青少年抑郁障碍患者炎症因子与非自杀性自伤的相关性研究

您即将参加一项由山东省精神卫生中心组织的研究，由于您符合被试的条件，特邀您参加此项研究。通过对您的信息进行评估将有助于明确炎症因子与青少年抑郁障碍的NSSI行为的相关性模式及童年创伤对其相关性的影响。本次调查约需10分钟，本次调查不记名会对您的信息严格保密，请您根据自身情况如实填写。最后再一次感谢您的支持与合作！

一、一般人口学资料
1.您的年龄
2.您的职业
3.您是否独生子女
4.个性特点
5.您父亲的受教育年限
6.您母亲的受教育年限
7.您的家庭经济状况
8.您的户籍地
9.身高
10.体重
11. 近1个月有无自杀想法
12.近1个月有无自杀自伤行为
13.最初自伤年龄
14.自伤次数（近1个月）
15.自伤部位
二、量表评估
所有量表采取不记名方式，回答没有对错之分，请按自己的实际情况填写。作答时请不要迟疑不决。所有题目均为单选，请勿多选或漏选，谢谢配合。
（1）中文版童年创伤问卷简版（Childhood Trauma Questionnaire 28 item Short Form, CTQ-SF）
本问卷调查的是你（16岁以前）的成长经历。请根据你的体会在每道问题后面选择最适合你的情况。
1 我吃不饱
2 有人照顾我、保护我
3 家里有人喊我“笨蛋”“懒虫”或“丑八怪”等
4 父母过于酗酒或挥霍浪费，以致不能照顾家庭
5 家里有人使我觉得自己很重要或不一般
6 我不得不穿脏衣服
7 我感到家里人爱我
8 我觉得父母希望从来没生过我
9 家里有人把我打伤的很重，不得不去医院
10 当时我并不希望去改变家里的什么
11 家里有人打的我鼻青脸肿或伤痕累累
12 家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我
13 家里人彼此互相关心
14 家里有人向我说过刻薄或侮辱性的话
15 我觉得我受到了躯体虐待
16 我的童年是美好的
17 如果有人用力推我，我们就会打起来我被打的很重，引起了老师、邻居或医生等人的注意
18 我觉得家里有人憎恨我
19 家里人关系很亲密
20 有人试图以性的方式触摸我或让我抚摸他
21 有人威逼或引诱我同他做性方面的事
22 我的家是世上最好的
23 有人试图让我做或看性方面的事
24 有人猥亵我
25 我认为我受到了情感虐待
26 如果需要，会有人送我去医院
27 我认为我受到了性虐待
28 家是我力量和支持的源泉
（2）青少年非自杀性自伤行为评定问卷(Adolescent Non-suicidalself-injury Assessment Questionnaire，ANSAQ)最近1年，你是否有以下故意伤害自己的行为，疲倦时为了提神而采取的行为不包括在内。
1.故意掐伤自己
2.故意抓伤自己
3.故意用头撞较硬的物体（墙、树等）
4.故意用拳头打墙、桌子、窗户、地面等硬物
5.故意用拳头、巴掌或较硬的物体打伤自己
6.故意咬伤自己
7.故意拽掉自己的头发
8.故意扎或刺伤自己（如用针、订书钉、笔尖等）
9.故意割伤自己（如用刀片、玻璃等）
10.故意烧伤或烫伤自己（如用烟头、开水、打火机或火柴等）
11.用东西故意摩擦皮肤使其出血或淤血
12.故意在皮肤上刻字或符号（不包括纹身）
如果你实施过以上行为，那么你伤害自己的原因是什么?请根据实际情况填写。
1.缓解压力或缓解自己焦虑的心情
2.自我惩罚或赎罪的方式
3.为了控制自己，使自己冷静下来
4.能帮助自己停止不好的想法或念头
5.从麻木和虚幻中逃脱出来
6.表达自己的愤怒
7.为了逃避自己不喜欢，或让自己不开心的事情
8.为了应对悲伤、失望的情绪
9.为了表现自己的绝望和无助
10.让自己觉得不孤独
11.能带来快乐、享受，让自己感觉很好
12.为了吸引别人的注意
13.为了报复别人
14.只有这样自己才不会去伤害别人
15.为了保护自己不受别人的攻击
16.我的朋友曾经这样做过
17.我有伤害自己的欲望，且无法停止
18.获得他人的理解
19.让其他人做出改变
（3）抑郁自评量表（Self-Rating Depression Seale，SDS）该量表主要测量您最近一周的抑郁症状，共有20 道题，根据题目选择最符合你的即可。
1、我感到情绪沮丧、郁闷
2、我感到早晨心情最好
3、我要哭或想哭
4、我夜间睡眠不好
5、我吃饭像平时一样多
6、我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
7、我感到体重减轻
8、我为便秘感到烦恼
9、我的心跳比平时快
10、我无故感到疲乏
11、我的头脑像往常一样清楚
12、我做事情像平常一样不感到困难
13、我坐卧不安，难以保持平静
14、我对未来感到有希望
15、我比平时更容易激怒
16、我觉得决定什么事很容易
17、我感到自己是有用的和不可缺少的人
18、我的生活很有意思
19、假若我死了，别人会过得更好
20、我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西
（4）焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scales, SAS)该量表主要测量您最近一周的焦虑状况，根据题目选择最符合你的即可。
1、我觉得比平时容易紧张或着急
2、我无缘无故在感到害怕
3、我容易心里烦乱或感到惊恐
4、我觉得我可能将要发疯
5、我觉得一切都很好，不会有倒霉的事情发生
6、我的手脚发抖打颤
7、我因头痛、颈痛和背痛而烦恼
8、我感觉容易衰弱和疲劳
9、我觉得心平气和，并且容易安静坐着
10、我觉得心跳的很快
11、我因为一阵阵头晕而苦恼
12、我有晕倒发作，或觉的要晕倒似的
13、我吸气呼气都感到很容易
14、我的手和脚感到麻木和刺痛
15、我因胃痛和消化不良而苦恼
16、我常常要小便
17、我手脚常常是干燥温暖的
18、我脸红发热
19、我容易入睡并且一夜睡的很好
20、我做恶梦

（5）汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression scale，HAMD）

1.抑郁情绪
2.有罪感
3.自杀
4.入睡困难（初段失眠）
5.睡眠不深（中段失眠）
6.早醒（末段失眠）
7.工作和兴趣
8.迟缓
9.激越
10.精神性焦虑
11.躯体性焦虑
12.肠胃道症状
13.全身症状
14.性症状
15.疑病
16.体重减轻
17.自知力

（6）汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）

1.焦虑心境
2.紧张
3.害怕
4.失眠
5.认知功能
6.抑郁心境
7.躯体性焦虑
8.感觉系统症状
9.呼吸系统症状
10.肠胃消化症状
11.生殖、泌尿系统症状
12.自主神经系统症状
13.与人谈话时行为表现
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