出院时填写:老年重症患者衰弱与喂养不耐受关系
1. 调查时间:
2. 患者住院号:
3. 主要诊断疾病名称(前三位):
4. 合并症(既往也算,可多选)
糖尿病
糖尿病伴器官损伤
冠心病
心肌梗死
充血性心力衰竭
外周血管疾病(下肢动脉硬化闭塞,颈动脉狭窄/闭塞/肾动脉狭窄,血管闭塞性脉管炎等)
轻度肝脏疾病
慢性肺部疾病
脑血管疾病(脑出血/脑卒中/TIA)
消耗性溃疡病
中/重度肾脏疾病
5年内患有任何肿瘤
偏瘫
痴呆
中/重度肝脏疾病
艾滋病
转移性实体肿瘤
其他
5. 住院期间是否使用过以下血管活性药物(可多选)
无
多巴胺
多巴酚丁胺
去甲肾上腺素
肾上腺素
垂体后叶素
其他
6. 炎症及免疫指标检测值(离出院最近的一次):
白细胞计数(×10⁹/L)
降钙素原(ng/mL)
中性粒细胞/淋巴细胞比值
7. 住院期间是否接受过机械通气治疗:
是
否
8. 接受的机械通气类型:
无创通气
有创通气
9. 机械通气时间(天):
10. 在ICU的住院时长(天):
11. 总的住院时长(天):
12. 住院的总费用(元):
13. 住院期间有无肠内营养喂养不耐受情况(如腹痛/腹胀、恶心/呕吐、胃潴留、腹泻等)
有
无
14. 第一次发生肠内营养喂养不耐受的日期:
15. 肠内营养喂养不耐受的症状有:
轻度腹胀/腹痛
腹胀/腹痛感觉明显,会自行缓解或腹内压 15~20 mmHg
严重腹胀/腹痛感,无法自行缓解或腹内压>20 mmHg
有轻微恶心,无呕吐
恶心呕吐,但不需要胃肠减压或胃残余量>250 ml
呕吐,需要胃肠减压或残留量>500 ml
3~5 次稀便/d,量<500 ml
稀便>5 次/d,且量 500~1500ml
稀便 5 次/d,且量>1500 ml
16. 发生肠内营养喂养不耐受后采取的措施是:
更换肠内营养制剂
继续肠内营养,维持原速度,对症治疗
继续肠内营养,减慢速度,2h 后重新评估
暂停肠内营养,重新评估或更换输入途径
17. 住院期间出现喂养不耐受的总次数是(如症状轻微,维持原速度,则算一次,如减慢速度后或更换营养制剂后再次出现,则算两次):
18. 本次住院是否发生死亡
是
否
19. ICU转出时的ADL评分:
20. 出院时的ADL评分:
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