居家学生及家庭情况调查问卷（问卷星版）
问卷说明
您好！此问卷用于记录学生及家庭基本情况，请根据实际情况如实填写，所有信息仅用于访问记录，严格保密。感谢您的配合！
学生的姓名
学生的家庭住址
1.学生年龄
2. 学生性别
男
女
3. 学生学业阶段（填写年级）
小学
初中
高中
4. 学生居家生活时长（按月份算，一个月就写1；一年就写12）
5. 学生居家前学业表现
优秀
良好
中等
待提升
三、家庭人口学信息（必答）
1. 家庭结构
完整家庭
单亲家庭（父方抚养）
单亲家庭（母方抚养）
隔代抚养
其他
2. 家庭养育方式
夫妻共同养育
妈妈单独养育
爸爸单独养育
隔代养育
其他
3. 学生是否有兄弟姐妹
是
否
学生在家中排行
老大
老二
排行第三
最小
其他
5. 家庭主要成员职业（可填多个，必答）
爸爸
妈妈
其他
5. 家庭成员教育水平（父亲）
请选择
6. 家庭成员教育水平（母亲）
请选择
7.主要经济来源（可多选，必答）
工资收入
经营收入（如开店、创业）
转移支付（如低保、养老金）
其他（请补充）:
8.经济稳定情况
请选择
四、健康状况（必答）
1. 学生身体健康情况
有慢性疾病
有身体残疾
有遗传病史
无
2. 家庭成员重大疾病史
是
否
3. 学生心理健康状况：情绪状态（可多选，必答）
焦虑
抑郁
暴躁
对事物无兴趣
其他（请补充）:
无异常情绪
4. 学生行为表现（可多选，必答）
社交退缩（不愿与人交流）
易怒（容易发脾气）
网络依赖（过度使用电子产品）
其他（请补充）:
无异常行为
五、访问记录（由访问者填写，必答）
1.访问日期：
2. 主访人姓名:
3. 主访助理姓名:
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