老年人绿色空间与心理健康调查问卷
1.
调研地
2.
您的性别：
男
女
3. 您的年龄:____ 岁
4. 您的最高学历:
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
5. 您的家庭结构:
独居
与配偶同住
与子女/孙辈同住
其他:
6. 您家庭月收入水平:
小于3000
3000–5000
5000–8000
大于8000
7. 您在当前居住小区已居住多长时间?
少于 1 年
1–3 年
4–6 年
7–10 年
超过 10 年
8. 您平时一次外出步行，通常能走多远?
少于300米（只在小区范围内活动）
300–800米（可走到附近街区或绿地）
800–1500米（可步行到稍远的公园或商店）
超过1500米（可长距离步行或散步）
二、体力活动（IPAQ-SF 简表）
请回忆您在 过去 7 天 的日常活动情况。
9. 您通常一周进行几天 剧烈体力活动（如跑步、快骑自行车、爬山、重体力劳动）?
____ 天每次大约 ____ 分钟
10. 您通常一周进行几天 中等强度体力活动（如快走、跳舞、家务劳动、轻度骑车）?
____ 天每次大约 ____ 分钟
11. 您通常一周进行几天 步行（连续走路至少 10 分钟，包括上下班、买菜、散步等）?
____ 天每次大约 ____ 分钟
12. 您每天大约坐着多长时间?
_______ 小时
三、心理健康量表
请根据过去两周您的情况选择:
（1=完全没有，2=很少，3=有时，4=经常，5=总是如此）
13. 我觉得自己能很好地处理问题。_______
14. 我觉得自己能清晰思考。_______
15. 我觉得自己能处理生活中的压力。_______
16. 我觉得自己与他人关系良好。_______
17. 我觉得自己能够做自己认为有意义的事情。_______
18. 我觉得自己充满活力和精力。_______
19. 我觉得自己对未来有希望。_______
四、社交行为与出行
20. 您平均一周有几次与 邻居/朋友聊天、聚会或一起活动?____ 次
21. 您平均一周有几次与 家人（不包括同住者）联系或见面?____ 次
22. 您出门时通常:
独自出门
与配偶同行
与邻居/朋友同行
与子女同行
与孙辈同行
23. 请您回忆一下，在过去一个月，您是否参加过以下活动?（可多选）
与朋友互动、串门、聊天、聚会
打麻将、下棋、打牌，或去社区活动室参加娱乐活动
为不与您同住的亲友或邻居提供帮助（无偿）
去参加运动、文娱或其他俱乐部（如跳舞、健身、练气功等）
参加过社区组织活动
参加志愿者或慈善活动
照顾不与您同住的病人或残障人士（无偿）
参加学习或培训课程
进行过股票、基金或其他金融投资
使用过互联网
其他社会活动（请说明:________________）
以上均无。（注:如选择“以上均无”，则不能同时选择其他选项。）
六、祖辈照护（带孩子情况）
24. 您在日常出行时，是否会带孩子同行?
从不
偶尔
经常
每次都会
25. 如果会带孩子同行，孩子的年龄:________岁
26. 儿童性别
男
女
27. 七．您原长期居住地为:
城镇
农村
________________
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