渭南市老年人牙科焦虑症调查

您好！非常感谢您参加本次问卷调查，本次调查为了进一步了解患者在进行就诊时牙科焦虑的情况，以便给您提供更好的就诊体验。本调查结果我们会进行保密处理。此问卷大约需要1-3分钟时间进行填写。衷心感谢您的参与！
1. 您的性别：
2. 年龄
3. 文化程度
4. 居住情况
5. 您的周边亲友是否有牙齿焦虑?
6. 您是否进行过以下口腔治疗?（多选）
7. 如果您今天要去看牙，您在家中感觉如何?
8. 如果明天要去看牙，您今晚的睡眠会？
9. 想象现在您正在候诊室等待进入牙科诊室，您的感觉如何?
10. 想象您正坐在口腔治疗椅上，当医生准备为您钻牙时您的感受如何?
11. 想象您正坐在口腔治疗椅上，当医生正准备为您洁牙时您的感受如何?
12. 想象您正坐在口腔治疗椅上，当医生准备为您打麻药时您的感受如何?
13. 近期（一周）是否服用过抗焦虑或镇静类药物?
14. 您最担心牙科治疗的那个环节？
15. 您的牙科焦虑主要来自于：（可多选）
16. 哪种方式能减轻进的紧张：（可多选）
17. 您对上次牙科就医经历的满意程度：
18. 牙科问题对您日常生活的影响：
19. 因为害怕看牙，你是否推迟过需要的治疗？
20. 您认为改善牙科焦虑最重要的是？
21. 我觉得平时比较容易紧张和着急。
22. 我无缘无故的感到害怕。
23. 我容易心里烦乱或觉得惊恐。
24. 我觉得我可能将要发疯。
25. 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸。
26. 我手脚发抖打颤。
27. 我因为头痛，颈痛，背痛而苦恼。
28. 我感觉容易衰弱和疲乏。
29. 我觉得心平气和，并且容易安静坐着。
30. 我觉得心跳很快。
31. 我因为一阵阵头晕而苦恼。
32. 我有过晕倒发作或觉得要晕倒似的嗯。
33. 我呼气吸气都感到很容易。
34. 我手脚麻木和刺痛。
35. 我因胃痛和消化不良而苦恼。
36. 我常常要小便。
37. 我脸红发热。
38. 我容易入睡，并且一夜睡得很好。
39. 我做噩梦。
40. 我的手常常是干燥温暖的
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