老年人听力健康状况调查问卷
1. 您的年龄段是？
A 60-65岁
B 66-70岁
C 71-75岁
D 76岁及以上
2. 您是否有听力下降的情况？
A 是，明显影响日常交流
B 是，但对日常交流影响较小
C 否，没有明显感觉
3. 您目前是否佩戴助听器？
A 是，每天佩戴
B 是，偶尔佩戴
C 否，从未佩戴过
D 否，但有考虑过佩戴
4. 您认为听力问题对您的哪些方面产生了影响？
A 与家人/朋友的日常交流
B 接听电话
C 看电视/听广播
D 参与社交活动（如聚会、社区活动）
E 独自外出时的安全感知
F 情绪状态（如易烦躁、孤独）
5. 您认为导致听力下降的可能原因有哪些？
A 年龄增长自然衰退
B 长期处于噪音环境
C 耳部疾病或感染
D 药物副作用
E 家族遗传因素
F 其他（请在填空题中说明）
6. 当出现听力问题时，您通常会优先采取哪些措施？
A 自行购买助听器
B 到医院耳鼻喉科检查
C 咨询家人或朋友的建议
D 暂时不采取措施，观察情况
E 其他（请在填空题中说明）
7. 请对您目前的听力状况对生活质量的影响程度进行评价
无影响
1
2
3
4
5
严重影响
8. 请对以下与听力相关的日常活动困难程度进行评价
无困难
轻微困难
一般困难
较大困难
严重困难
听清他人小声说话
在嘈杂环境中交流
听懂电视/广播内容
9. 请对以下帮助改善听力的方式的有效性进行评价
1
2
3
4
5
佩戴助听器
家人提高说话音量
减少环境噪音干扰
10. 您认为改善听力问题对您来说哪些方面最重要？（从高到低排序）
A 恢复与家人的正常交流
B 提升社交活动参与度
C 提高独立生活能力
D 改善情绪状态
11. 您认为目前在听力健康方面还存在哪些未被满足的需求或建议？
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