2506班家庭基本情况调查
1. 学生姓名
2. 学生户籍所在地（填省与市即可）
3. 家庭现住地址（精确地址，家访需要）
4. 平常学生由谁照顾
学生父母照顾
学生爷爷奶奶/外公外婆照顾
学生独自在家照顾自己
其他（如叔叔婶婶等）
5. 家庭电话（填经常在家里的联系人电话）
6. 家庭情况
正常
离异
不和
重组
孤儿
7. 孩子是否有特殊心理状况（包括心理和身体上的，如有请说明）
是
否
8. 孩子上下学的交通工具
家长接送
步行
孩子自己骑单车
孩子自己骑电动车
公交
9. 孩子上下学通勤时间是否超过30分钟（仅上学时间或放学回家时间，非上下学合计时间）
是
否
10. 其他对老师家访想说的话
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