慢性心力衰竭患者口腔衰弱现状及影响因素调查问卷

尊敬的患者：
        您好！本问卷旨在了解慢性心力衰竭患者的口腔健康状况及相关影响因素，为制定干预措施提供依据。本次问卷填写时间约10-15分钟，请根据实际情况如实填写，您的回答将匿名处理，仅用于学术研究，请您放心！
        感谢您的帮助与支持，祝您早日康复！
填写说明：
1.请在符合您情况的选项上打“√”或填写相应内容
2.如有疑问，可向调查员咨询。
1. 年龄
2. 性别
3. 文化程度
4. 婚姻状况
5. 是否抽烟
6. 是否喝酒
7. 日常饮食习惯
8. 住院期间主要照顾者
9. 是否有义齿
10. 义齿数量为：_________ 颗
11. 完整牙齿数量
12. 是否有其他系统性疾病
13. 其他疾病史（请注明）
14. 是否服用多种药物
15. 目前每日服用药物多少种
16. 目前服用的药物属于
17. 其他服用药物
18.  EF（心脏射血分数）：___________
19. NYHA心功能分级
20. Barthel指数评定
  • 自理
  • 稍依赖
  • 较大依赖
  • 完全依赖
进食
洗澡
修饰（洗脸、洗头、刷牙、刮牙）
穿衣
控制大便
控制小便
如厕
床椅转移
行走（平地45m）
上下楼梯
21. 口腔衰弱指数-8
  • 是
  • 否
与6个月前相比，吃硬的食物是否困难？
最近喝水或汤是否会出现呛咳？
是否有义齿？
是否经常感到口腔干燥？
过去1年内，外出频次是否减少？
是否能咀嚼硬的食物，如肉干或萝卜泡菜？
是否每天刷牙至少两次？
是否每年至少看一次牙医？
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