白内障术后随访

1.您的姓名：
2.您的学历：
3.(1)您是否吸烟？
4. (2)您平均每天吸多少支烟？___支/天
(3)您吸烟已有多少年?___年
4.您是否饮酒？
VF-14视功能问卷
1.看清药瓶上的标签、电话簿、购物价格清单或看手表
（1）是否有困难
（2）困难程度是：
2.读书看报
（1）是否有困难
（2）困难程度是：
3.看清座机电话、墙上的钟表或手机上的数字、阅读字体大的书或报纸
（1）是否有困难
（2）困难程度是：
4.辨认站在你旁边的熟人
（1）是否有困难
（2）困难程度是：
5.看清台阶、楼梯和路边石
（1）是否有困难
（2）困难程度是：
6.看交通标识、路标、商店标识、广告牌或车牌号
（1）是否有困难
（2）困难程度是：
7.做精细的活动，如穿针、缝纫、编织、手工活
（1）是否有困难
（2）困难程度是：
8.签名或填表
（1）是否有困难
（2）困难程度是：
9.玩游戏，如麻将、下棋、打牌
（1）是否有困难
（2）困难程度是：
10.做运动，如打乒乓球、羽毛球、散步、健身操或太极拳等
（1）是否有困难
（2）困难程度是：
11.做饭
（1）是否有困难
（2）困难程度是：
12.看电视
（1）是否有困难
（2）困难程度是：
13.“白天”开车、骑摩托车或自行车
（1）是否有困难
（2）困难程度是：
14.“夜间”开车、骑摩托车或自行车
（1）是否有困难
（2）困难程度是：
QoV视觉质量问卷
1.眩光

（1）您是否会感到眩光?
（2）这种症状严重吗?
（3）这种症状让你困扰吗?
2.晕光

（1）您是否会感到晕光?
（2）这种症状严重吗?
（3）这种症状让你困扰吗?
3.星状亮光

（1）您是否会感到星状亮光?
（2）这种症状严重吗?
（3）这种症状让你困扰吗?
4.雾状视觉

（1）您是否会感到雾状视觉?
（2）这种症状严重吗?
（3）这种症状让你困扰吗?
5.视物模糊

（1）您是否会感到视物模糊?
（2）这种症状严重吗?
（3）这种症状让你困扰吗?
6.视物变形

（1）您是否会感到视物变形?
（2）这种症状严重吗?
（3）这种症状让你困扰吗?
7.视物重影

（1）您是否会感到视物重影?
（2）这种症状严重吗?
（3）这种症状让你困扰吗?
8.（1）您是否会在盯着东西看的时候感到困难?
（2）这种症状严重吗?
（3）这种症状让你困扰吗?
9.（1）您是否会感到判断距离困难?
（2）这种症状严重吗?
（3）这种症状让你困扰吗?
PSQI睡眠情况问卷
61. 1.过去 1 个月您通常上床睡觉的时间是？（请按24 h 制填写）

___时___分
2.过去 1 个月您每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡？
63. 3.过去1个月您每晚实际睡眠的时间有多少？（不等于卧床时间）
每晚实际睡眠的时间___小时___分钟

4.近1个月，因“入睡困难(30分钟内不能入睡)”影响睡眠而烦恼？

5.近1个月，因“夜间易醒或早醒”影响睡眠而烦恼？

66. 6.过去 1 个月每天早上通常什么时候起床？（请按 24 h 制填写）

___时___分

7.近1个月，因“夜间起床去上厕所”影响睡眠而烦恼？

8.近1个月，因出现“呼吸不畅”影响睡眠而烦恼？

9.近1个月，因出现“咳嗽或鼾声高”影响睡眠而烦恼？

10.近1个月，因“感觉太冷”影响睡眠而烦恼？

11.近1个月，因“感觉太热”影响睡眠而烦恼？

12.近1个月，因“做噩梦”影响睡眠而烦恼？

13.近1个月，因“疼痛不适”影响睡眠而烦恼？

14.近1个月，因“其他影响睡眠的事情”而烦恼？

15.近 1 个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量

16.近 1 个月，您用药物催眠的情况

17.近 1 个月，您常感到困倦，难以保持清醒状态吗

18.近 1 个月，您做事情的精力不足吗

脱镜情况及满意度
1.在以下情况中您是否需要戴眼镜?
(1) 看远处,如开车、看电视等
(2)电脑工作、做饭等家务劳动
(3)看近处, 如读书看报、填表写字穿针缝纫等
2.您对您的手术效果 是否满意? (不考虑经济因素)
3.如果您另一只眼也需要手术，您是否会选择相同的人工晶体?
4.如果您的亲戚朋友也需要手术，您是否会推荐他们您使用的这种人工晶体?
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