尊敬的病友:
您好！感谢您对我院的信任和对护理工作的支持，为了解我院护理服务质量，使我们的工作不断改进，更好地为病人服务，请您真实地表述本次住院期间您的经历和体验，请在对应选项上打“√”。
谢谢您的合作，祝您早日康复！
住院安全及环境：护理人员用药及治疗前认真核对您的身份
住院安全及环境：病房有防滑等警示标志
住院安全及环境：病区地面清洁、不湿滑
住院环境：您的病房整洁、舒适
住院环境：您的病房安静
护理服务可及性：当您需要护士帮助时能够及时得到
护理服务可及性：护士对您的呼叫铃反应迅速
护理服务可及性：在您输液过程中，护士能够经常巡视
护理服务可及性：呼叫灯放置在您方便拿到的范围
尊重病人：护士的仪表整洁、礼貌待人
尊重病人：护士对您的个人信息保密
尊重病人：护士在进行暴露性护理操作时提供合适的遮档
护理技术：护理技术熟练
身体舒适/护理：您的床铺整洁、舒适
身体舒适/护理：当您疼痛或有其他不适时，护士能够关注
身体舒适/护理：当您行动不便或生活不能自理时，工作人员能协助您做好生活护理（如进食、翻身等）
健康教育：护士能够提供疾病相关的健康知识
健康教育：护士能够提供书面或其他形式的指导材料
沟通交流：护理人员与您及时、真诚、耐心地交流
沟通交流：护士能够倾听您的诉说
情感支持：当您需要时，护士能够提供病友间交流的机会
情感支持：当您感到悲伤、抑郁、迷惑和焦虑时护理人员能够安慰、帮助您
病人、家属和朋友参与护理：护士能够定期征求您的意见
病人、家属和朋友参与护理：病房能够提供病人、家属与工作人员的沟通渠道（如:联系电话、留言本、便条等）
病人、家属和朋友参与护理：护士鼓励您做力所能及的事情
出院及转诊（如您尚未涉及出院，下列项目可选择无此需要）：护士向您及您的家属详细介绍出院或转诊流程，必要时协助您完成
出院及转诊（如您尚未涉及出院，下列项目可选择无此需要）：护士能够告知您出院后关于药物、饮食、活动、康复及复诊等注意事项
您的其他意见？
您最满意的护士?