上消调查
1. 姓名:
2. 床号
3. 文化程度
文盲
小学
初中
高中
大学
其他
4. 家族肿瘤史
无
有
5. 抽烟
否
是,多少包每天,多少年,戒了多久
6. 喝酒
否
是,多少每顿/天,多少年,戒了多久
7. 高盐饮食
否
是
8. 既往是否检测幽门螺杆菌 hp(碳 13,碳 14,C13,C14 呼气试验)
否
是,阳性
是,阴性
9. hp根治,即检测出来有 Hp 后是否吃药,两种药一起吃/四种药一起吃,吃完后有无再复查 hp
否
是
10. 消化道症状
无
有
11. 基础病,多少年,有没有吃药,吃药不规律
糖尿病
高血压
心脏病
脑血管疾病,脑梗等
其他
无
12. 荤素搭配
荤多
素多
荤素均衡
13. 肉
肥多
瘦多
肥瘦均衡
14. 进餐时间
<10min
10-20min
20-30min
>30min
其他
15. 吃辣
几乎不吃
偶尔吃,x次每
每天吃
每顿吃
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