初始减脂问卷调查信息表
您的微信昵称是
您的身高是？（厘米）
您的体重是？（千克）
你的腰围是多少？
您的出生年月日是？
您的就餐习惯是？
大部分时间在家吃饭（家人做）
大部分时间在家吃饭（自己做）
大部分时间在外吃或者点外卖
大部分时间在食堂吃
中午在外吃，晚餐在家吃
您的饮食偏好是？（多选题）
喜欢吃肉
喜欢吃主食
素食（或很少吃肉类）
喜欢煎炸、烧烤、火锅等重口味食物
喜欢甜品、糕点、奶茶、甜饮料等甜食
不爱吃蔬菜
不挑食，饮食比较均衡
胃口比较大，容易饿
胃口小，吃的比较少
您的生活习惯？（多选题）
经常熬夜（11点后睡觉）
作息规律、不熬夜
喝酒、聚餐比较多（一周超过2次）
很少喝酒或者不喝酒
聚餐每周不超过2次
喜欢吃夜宵
经常运动（每周超过3次，每次不少于30分钟）
几乎不运动
减肥史（多选题）
没有减肥史
代餐减肥
节食减肥
运动减肥
针灸减肥
药物减肥
在熙未减过肥
平时您每天的喝水量是多少ml？
关于血压，您现在是否有以下情况？ （血压正常范围：高压（收缩压）80-140，低压（舒张压）60-90）
高血压
低血压
血压正常
如有以上高血压/低血压，您是否有以下情况
不用药
服用降压药5年以上
服用降压药10年以上
平时有头晕、胸闷情况
经常晕倒（一周2次以上）
关于血糖，您是否有以下情况
血糖正常
高血糖
糖尿病
低血糖
您是否有以下情况（多选题）（非必答题）
不用药，没有并发症
每天食用降糖药
每天注射胰岛素
有并发症如眼底病变、糖尿病足
容易出现低血糖
会因为低血糖晕倒
关于脂肪肝，您是否有以下情况
没有脂肪肝
轻度脂肪肝
中度脂肪肝
重度脂肪肝
体检肝、肾功能是否正常（多选题）
正常
肝功能异常
谷丙转氨酶大于40
谷丙转氨酶大于80
肾功能异常
关于肾脏相关疾病，您是否有以下情况（多选题）
正常
肾炎
肾结石
肾病综合症
肾功能不全
尿毒症
其他
关于过敏，您是否有以下情况
没有过敏食物
有过敏食物
过敏食物是
关于消化系统，您是否有以下问题
正常
消化性溃疡
慢性胃炎
肠炎
胆囊炎
胆结石
胰腺炎
反酸，烧心
容易腹泻
长期便秘/经常便秘
其他
关于甲状腺相关疾病，您是否有以下情况
甲亢
甲减
甲状腺结节
无
其他
甲状腺相关，您是否有以下情况
病情稳定，没有用药
在使用药物治疗
有心慌的情况
颈部发硬、吞咽困难及疼痛
您的月经是否正常（多选题）
正常
推迟7天以上
提前7天以上
有时推迟，有时提前
月经量偏多
已绝经
男生选项
您上一次经期时间是在什么时候？
您是否有贫血的情况
没有贫血
轻度贫血（男性血红蛋白低于120g/L，女性低于110g/L）
中度贫血（血红蛋白低于90g/L）
重度贫血（血红蛋白低于60g/L）
您当前或者曾经是否有以下情况（多选题）
心脏相关疾病，具体是
中风、脑梗、心梗
大手术，具体是
其他
癌症
以上都无
您是否有以下情况（多选题）
水肿
胸闷心慌
免疫力较差/容易生病
容易掉头发
疲乏无力
失眠多梦
无
目前饮食中，是否有刻意减少主食（一天只吃1餐主食或者不吃）(玉米，红薯，地瓜等粗粮也算主食）
是
否
您目前身体是否还有其他情况/疾病？
您的职业是
办公室职员
全职妈妈
销售类
公务员/事业单位
教师
医生/护士
管理类
自主创业
其他〖自由职业〗
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