慢病的独居老年人健康饮食情况调查问卷

第一部分：基本情况与健康观念
1. 您（或您的家人）的年龄段是？
2. 您（或您的家人）目前的居住情况是？
3. 您（或您的家人）是否了解您患有以下慢性病？（可多选）
4. 您（或您的家人）认为您的饮食习惯对健康影响大吗？
5. 您（或您的家人）主要通过什么渠道了解健康饮食知识？（可多选）
6. 您（或您的家人）觉得这些健康知识容易执行吗？
第二部分：日常饮食行为与习惯
1. 您（或您的家人）在烹饪时，注意“少盐”吗？
2. 您（或您的家人）在烹饪时，注意“少油”吗？
3. 您（或您的家人）在烹饪时，注意“少糖”吗？
4.您（或您的家人）在控制饮食口味时，遇到的最大困难是？
5. 您（或您的家人）会为您准备专门的病号饭吗？
6. 您（或您的家人）安排您吃鱼类的频率是？
7. 您（或您的家人）安排您吃瘦肉的频率是？
8. 您（或您的家人）安排您吃豆制品或蛋类的频率是？
9. 您（或您的家人）如何管理您的零食（水果、点心等）？
10. 您（或您的家人）如何判断您每餐吃得是否健康？
11. 您（或您的家人）觉得在备餐过程中，最费力的环节是？
12. 您（或您的家人）如何处理剩菜？
13. 您（或您的家人）用什么方式管理您的服药？
14. 您（或您的家人）使用过送菜上门服务吗？
15. 您（或您的家人）使用过外卖送餐服务吗？
第三部分：需求、困难与服务期待
1. 如果有个服务能帮助您（或您的家人），您最希望它解决？
2. 对于“洗好切好的净菜”，您（或您的家人）最大的顾虑是？
3. 您（或您的家人）能接受哪种净菜服务形式？
4. 如果有个智能设备，您（或您的家人）最希望它有？
5. 您（或您的家人）如何看待您一个人吃饭？
6. 您（或您的家人）是否愿意参加社区的健康饮食活动？
7. 控制饮食是否让您（或您的家人）感到困扰？
8. 当您想吃不健康食物时，您（或您的家人）通常如何处理？
9. 您（或您的家人）在健康饮食上意见一致吗？
10. 您（或您的家人）觉得吃饭环境对胃口影响大吗？
11. 您（或您的家人）外出时，如何关心您的饮食？
12.您（或您的家人）能接受的月度健康饮食服务费用是？
13.您（或您的家人）是否愿意尝试新的健康饮食服务？
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