颈动脉易损斑块患者问卷调查表

第一部分：个人信息
1.姓名:
2.性别:
3.年龄:
4.民族:
5.婚姻状况:
6.月收入:
7.身高: m
8.体重: kg
9.BMI: kg/m2
10.就诊日期:       年      月      日
11.病历号:
12.节气时令（按B超报告诊断时间计算）：      年      月      日 
13.出生地:
14.居住地:
15.本地居住时长（年）:
16.调查人员签名
第二部分：颈动脉超声描述
1.颈动脉内膜-中膜厚度（IMT）:        mm
2.斑块界定:
3.斑块性质:
4.斑块形态:
5.斑块数目:
6.斑块回声:
7.斑块大小
上下径（mm）：
左右径（mm）：
8.斑块位置:
9.斑块最大厚度（mm）:
10.血管狭窄程度:
11.斑块内出血:
12.溃疡:
13.纤维帽:
14.斑块新生血管:
15.斑块内活动出血:
16.斑块内活动炎症（根据斑块内活动性出血评估）:
超声医生签名：
第三部分：颈动脉斑块评分
1.Crouse积分（每条血管各个斑块最大厚度之和作为该血管的斑块积分，双侧颈动脉积分之和作为每个患者的斑块积分）:
2.斑块易损性评分（≥4分为易损斑块）：根据斑块形态、回声、纤维帽、溃疡、血管狭窄程度进行评分
3.斑块-RADS评分:
超声医生签名：
第四部分：诊断资料
1.中医诊断
2.中医证型（主症最少需满足１个，次症最少需满足２个才能确诊相应证型）
3.西医诊断
评价人员签名：
第五部分：既往史
1.糖尿病:
患病年限:
血糖指标
空腹血糖
餐后两小时血糖
糖化血红蛋白
是否服用降糖药物:
降糖药名称:
频率:
每次剂量:
是否注射胰岛素:
胰岛素名称:
频率:
每次剂量:
2.高血压:
患病年限:
血压值:
是否服用降压药物:
降压药名称:
频率:
每次剂量:
3.高脂血症:
患病年限:
血脂指标
胆固醇
甘油三酯
低密度脂蛋白胆固醇
高密度脂蛋白胆固醇
是否服用降脂药物:
7.降脂药名称:
8.频率:
9.每次剂量:
4.冠状动脉粥样硬化性心脏病:
患病年限:
是否服用药物:
服用药物名称:
频率:
每次剂量:
5.脑卒中:
患病年限:
是否服用药物:
服用药物名称:
频率:
每次剂量:
调查人员签名：
第六部分：个人史与生活习惯
1.吸烟史:
吸烟年限:
每日吸烟量:
是否戒烟:
2.饮酒史:
饮酒年限:
饮酒种类
饮酒频率:
每次饮酒量:
是否戒酒:
3.饮食习惯:三餐是否规律
烹饪方式:
饮食主体:
4.运动习惯:频率:
每次运动时长:
运动类型
调查人员签名：
第七部分：临床指标
1.血脂指标
胆固醇
甘油三酯
低密度脂蛋白胆固醇
高密度脂蛋白胆固醇
2.血糖指标
空腹血糖
餐后两小时血糖
糖化血红蛋白

3.炎症反应相关指标

C反应蛋白
4.肝功
谷丙转氨酶（ALT）
谷草转氨酶（AST）
总胆红素
5.肾功
估算肾小球滤过率
血肌酐
血尿素氮
血尿酸
6.25-羟维生素D
7.同型半胱氨酸
8.心电图
调查人员签名：
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