老年人用药及社区出行调查问卷
健康用药类及社区出行
1. 请问您的年龄
2. 请问您的性别
男
女
3. 您是否患有多种老年慢性病？
高血压
冠心病
糖尿病
高血脂
骨质疏松
关节炎
白内障
肾脏病
帕金森病
其他
4. 针对上面的慢性病，您现在同时服用几种药物？
不吃药
1-2种
3-4种
5种及以上
5. 对于以上的慢性病，您能否坚持按医嘱按时按量用药？
完全不能
偶尔能
几乎可以
完全可以
6. 您更倾向于用以下哪种方法帮您记录用药
完全靠大脑记住
记录在手机上
让儿女和老伴帮助记忆
记在纸上或者本子上
7. 您在开始吃新药物或换药时是否需要咨询他人（医生，家人或相关有经验人士）
不需要，我自己清楚怎么吃
需要，我不太清楚如何用药
8. 您现在的用药流程是什么样的
9. 你的用药小妙招是否还存在问题？什么样的问题（选填）
10. 您一周会出行几次？
几乎不出门了
1-2次
3-5次
几乎天天出门
11. 如果您经常前往社区老年驿站，一般会从事什么样的活动（选填）
用餐
打牌下棋麻将等娱乐
定期的健康护理服务
晒太阳聊天
12. 您会对出行感到些许不安吗
不会
会
13. 您对道路上的问题排序
道路狭窄影响通行
非机动车占用空间过多
道路不平整
过马路感到不安
14. 您一次外出的持续时长大约多久？
不出门
30分钟以内
1小时以内
2小时以内
2小时以上
15. 您出门的主要目的？
购物（菜市场，超市）
健身休闲（散步，使用周边健身器材）
和其他老人下棋打麻将聊天
吃饭
其他
16. 以上目的的频率
购物（菜市场，超市）
健身休闲（散步，使用周边健身器材）
和其他老人下棋打麻将聊天
吃饭
其他
17. 您的外出频率会受到年龄的增长的影响么？
会，越来越不愿出门
会，越来越愿意出门
不会
18. 您在外出的途中会感到疲惫吗
会
不会
19. 是否知道影响您出现疲惫感的主要因素？（选填）
20. 回忆过往经历，家周围有哪些不合理影响您出行的设施或环境
21. 您是否注意到什么时间段外出的老年人最多？
凌晨
清晨
上午
中午
下午
傍晚
午夜
22. 您觉得您所在的社区环境对于老年人出行友好吗
好走，没有压力
有一点影响但不大
勉强可以走
很恶劣完全不能走
23. 您是否有听说过社区养老驿站？
没听说过
听说过没去过
听说过也去过
24. 如果您知道驿站的位置，您觉得驿站的地理位置是否便于您前往？（选填）
好走
不好走
有阻塞
关闭
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