留守儿童现状调查问卷

尊敬的同学：

      你好！为更好地了解你的学习与生活情况，帮助你解决遇到的困难，我们开展此次调查。问卷答案无对错之分，所有数据仅用于学校研究，严格保密，请根据你的真实情况填写，感谢你的配合！

一、基本信息
1. 你的年级：
2. 你的性别：
3. 父母外出务工时长：
4. 平时照顾你的人是：
5. 照顾你的人文化程度：
二、生活与学习状态
6. 你每天的三餐主要由谁准备？
7.
  1. 平时遇到学习问题，你会怎么做？
8.
  1. 你平均每周能和父母联系几次？
9.
  1. 和父母联系时，你们主要聊什么？
三、自信心情况
10.
  1. 课堂上老师提问时，你会主动举手回答吗？
11.
  1. 如果你有机会参加班级活动（如运动会、文艺表演），你会？
12.
  1. 当你完成一件事（如做好手工、解出难题），你会觉得？
13.

面对不熟悉的人或环境，你会感到紧张吗？

四、抗挫能力情况
14.

当考试没考好时，你会怎么做？

15.

如果和同学闹矛盾了，你会？

16.

当你想做一件事但总做不好时（如学骑车、画画），你会？

17.

遇到困难时，你觉得有人能帮你吗？

补充问题
18.

你希望学校或老师为你提供哪些帮助？（可自由填写）

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