平度院区妇科12月锥切患者出院随访表
尊敬的患者朋友：
您好！欢迎参加本次锥切手术患者出院随访调查，感谢您对青岛大学附属医院(平度)妇科全体医护人员的信任和支持！感谢您的积极参与！
您的姓名？ *
您的年龄 *
您的联系方式(电话) *
您的手术时间 *(如：2025-01-01)
您的出院时间 *(如：2025-01-01)
1. 您出院后是否有阴道出血？ *
○有，少量阴道出血
○有，阴道出血量大于月经量
○无
2.会阴部是否有异味或瘙痒？ *
○有(可具体描述)
○无
3.您出院后是否有发热？ *
○没有
○有(请填写具体温度)
4. 您出院后是否有腹痛？ *
○有，比较疼痛，影响休息
○有，比较轻微，可以接受
○无
5.术后两周内您是否进食大枣、阿胶、桂圆等活血化瘀的食物？ *
○没有
○有
6. 术后两周内您是否做过用力下蹲、排便、屏气等增加腹压的动作？ *
○没有
○有
7. 您目前的情绪状态？ *
○好
○良好
○一般
○低落
8. 出院后您的运动模式？ *
○快走
○慢走
○打太极
○游泳
○乒乓球、羽毛球
○其他
9. 出院后您的会阴护理方式？ *
○未进行会阴清洁
○清洗会阴每日两次
○清洗会阴每日一次
○清洗会阴2-3天一次
10. 出院后您的工作情况？ *
○未工作
○立即从事重体力活动
○从事工作长期久站
○其他工作
11. 出院后您是否有遵医嘱按时服药？ *
○没有出院带药
○有
○无
原因)
12. 您是否已按主管医师要求到医院取出阴道填塞碘仿纱布？ *
○是
○否
原因)
13. 您是否已预约下次门诊复诊时间？ *
○是，已预约
○否，无号
○其他(如回老家复诊)
14. 您是否已从各种途径取得病理结果？ *
○是
○否
15. 您在恢复过程中还有哪些问题？ *
○无
○有
16. 您对我们的工作是否满意 *
○是
○否
17. 请对我们的护理工作提出意见或建议
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