乳腺癌患者术后社会衰弱调查问卷

尊敬的患者:

      您好!我们正在进行一项关于年轻乳腺癌手术后患者社会支持与生活状况的研究,旨在了解您在治疗期间的实际感受和需求,以期能为改善医疗服务和社会支持提供参考。本问卷采用匿名方式,数据仅用于学术研究,所有信息将严格保密,仅用于整体统计分析。答案没有对错之分,请您根据自身的真实情况和感受填写。填写大约需要10-15分钟。您的参与对我们非常重要。感谢您的宝贵时间和支持!

一、基本信息
1. 年龄
2. 身高
3. 体重
4. 民族
5. 宗教信仰
6. 婚姻状况
7. 目前工作状况
8. 家庭月收入
9. 文化程度
10. 家庭常住地
11. 居住情况
12. 职业状态
13. 医疗费用支付方式
14. 确诊至今时间
15. 吸烟
16. 饮酒
17. 手术方式
18. 化疗
19. 目前化疗周期
20. 放疗
21. 目前放疗周期
22. 内分泌治疗
23. 是否担心疾病再次复发
24. 是否对手术后身体外形的改变感到困扰或难以接受
25. 是否完成患侧上肢功能康复锻炼计划
26. 总体力活动水平
二、社会衰弱量表-蒂尔堡衰弱指标量表(Tilburg Frailty Indicator, TFI)
以下每题后面给出两个选项,请您在相应选项序号上打“√”
身体方面:
27. 您觉得自己身体健康吗?
28. 最近您的体重是否有突然、明显地减轻?
29. 您是否由于行走困难在日常生活中存有困难?
30. 您是否由于难以保持身体平衡在日常生活存有困难?
31. 您是否由于听力不好在日常生活存有困难?
32. 您是否由于视力不好在日常生活存有困难?
33. 您是否由于手上无力在日常生活存有困难?
34. 您是否由于身体疲劳在日常生活存有困难?
心理方面:
35. 您记忆力差吗?
36. 最近一个月您情绪低落吗?
37. 最近一个月您紧张或焦虑吗?
38. 您善于处理问题吗?
社会方面:
39. 您是否独居?
40. 您是否怀念有亲友陪伴的日子?
41. 您能否从别人那里得到足够的支持?
(说明:总分为15分,其中得分≥5分即被界定为衰弱状态,分数越高表示衰弱程度越严重)
三、汉密尔顿焦虑量表(HAMA量表)
42. 请根据您的实际情况对以下项目进行评分
  • 无/0
  • 轻/1
  • 中/2
  • 重/3
  • 极重/4
焦虑心境:担心、担忧,感到有最坏的事情将要发生,容易被激惹。
紧张:紧张感、易疲劳、不能放松,情绪反应,易哭、颤抖、感到不安。
害怕:害怕黑暗、陌生人、一个人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合。
失眠:难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、梦魇、夜惊、睡醒后感到疲倦。
认知功能:或称记忆力、注意力障碍。注意力不能集中,记忆力差。
抑郁心境:丧失兴趣、对以往爱好的事物缺乏快感、忧郁、早醒、昼重夜轻。
躯体性焦虑(肌肉系统症状):肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉经常抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖。
感觉系统症状:视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛。
心血管系症状:心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒心博脱漏。
呼吸系统症状:时常感到胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。
胃肠消化道症状:吞咽困难、嗳气、食欲不佳、消化不良(进食后腹痛、胃部灼烧痛、腹胀、恶心、胃部饱胀感)、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘。
生殖、泌尿系统症状:尿意频繁、尿急、停经、性冷淡、过早射精、勃起不能、阳痿。
种植神经系统症状:口干、潮红、苍白、易出汗、易起“鸡皮疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起。
与人谈话时的行为表现:①一般表现:紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不能顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白;②生理表现:吞咽、频繁打呃、安静时心率快、呼吸加快(20次/分钟以上)、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。
(说明:<7分,即无焦虑;7-13分,即可能焦虑;14-20分,即肯定焦虑;21-28分,即明显焦虑;≥29分,即严重焦虑。)
四、汉密尔顿抑郁量表(HAMD量表)
43. 请根据您的实际情况对以下项目进行评分
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
  • 4分
抑郁情绪:0.未出现;1.只在问到时才描述;2.在访谈中自发地描述;3.不用语言也可以从表情,姿势,声音或欲哭中流露出这种情绪;4.病人的自发言语和非语言表达(表情,动作)几乎完全表现为这种情绪
有罪感:0.未出现;1.责备自己,感到自己已连累他人;2.认为自己犯了罪,或反复思考以往的过失和错误;3.认为疾病是对自己错误的惩罚,或有罪恶妄想;4.罪恶妄想伴有指责或威胁性幻想
自杀:0.未出现;1.觉得活着没有意义;2.希望自己已经死去,或常想与死亡有关的事;3.消极观念(自杀念头);4.有严重自杀行为
入睡困难:0.入睡无困难;1.主诉入睡困难,上床半小时后仍不能入睡(要注意平时病人入睡的时间);2.主诉每晚均有入睡困难
睡眠不深:0.未出现;1.睡眠浅多噩梦;2.半夜(晚12点钟以前)曾醒来(不包括上厕所)
早醒:0.未出现;1.有早醒,比平时早醒1小时,但能重新入睡;2.早醒后无法重新入睡
工作和兴趣:0.未出现;1.提问时才诉说;2.自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣,如感到没精打采,犹豫不决,不能坚持或需强迫自己去工作或劳动;3.病室劳动或娱乐不满3小时;4.因疾病而停止工作,住院病者不参加任何活动或者没有他人帮助变不能完成病室日常事务
迟缓:0.思维和语言正常;1.精神检查中发现轻度迟缓;2.精神检查中发现明显迟缓;3.精神检查进行困难;4.完全不能回答问题(木僵)
激越:0.未出现异常;1.检查时有些心神不定;2.明显心神不定或小动作多;3.不能静坐,检查中曾起立;4.搓手、咬手指、头发、咬嘴唇
精神焦虑:0.无异常;1.问及时诉说;2.自发地表达;3.表情和言谈流露出明显忧虑;4.明显惊恐
躯体性焦虑:指焦虑的生理症状,包括口干、腹胀、腹泻、打呃、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹息、以及尿频和出汗等。0.未出现;1.轻度;2.中度,有肯定的上述症状;3.重度,上述症状严重,影响生活或需要处理;4.严重影响生活和活动
胃肠道症状:0.未出现;1.食欲减退,但不需他人鼓励便自行进食;2.进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药
全身症状:0.未出现;1.四肢,背部或颈部沉重感,背痛、头痛、肌肉疼痛、全身乏力或疲倦;2.症状明显
性症状(不能肯定,或该项对患者不适合者不计入总分):指性欲减退、月经紊乱等。0.无异常;1.轻度;2.重度
疑病:0.未出现;1.对身体过分关注;2.反复考虑健康问题;3.有疑问妄想,并常因疑病而去就诊;4.伴幻想的疑病妄想
体重减轻:按A或B评定。A 按病史评定:1.患者述可能有体重减轻;2.肯定体重减轻。B 按体重记录评定:0.一周内体重减轻1斤以内;1.一周以内体重减轻超过0.5kg;2.一周以内体重减轻超过1kg
自知力:0.知道自己有病,表现为忧郁;1.知道自己有病,但归咎伙食太差、环境问题、工作过忙、病毒感染或需要休息;2.完全否认有病
(说明:无抑郁症状(0-7分);轻度抑郁(8-16分);中度抑郁(17-23分)严重的抑郁(≥24分)。)
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