社区成年居民健康状况调查问卷

1.性别：
2.年龄：__周岁
3.民族：
4.文化程度：
5.职业：
6.婚姻状况：
7.医疗保险：
8.您每天的睡眠时间通常是：
9.您进行每次超过30分钟的体力活动（如跑步、健身、重体力劳动等）的频率是：
10.您的吸烟状况：
11.您是否平均每周至少饮酒2次，且每次饮用白酒之半斤(250ml)或啤酒23瓶（约1500ml)：
12.您的日常饮食口味偏好：
13.您每天食用新鲜蔬菜的量大约是：
14.您吃肉的频率是：
15.最近14天内，您是否出现过以下症状：
16.您是否曾被医生确诊患有以下慢性病：
17.（如果患有以上任一慢性病）您第一次确诊至今的时间：
18.最近一年内，您是否发生过以下伤害事件：
19.最近14天内，您是否因伤病停工（或休学）：
20.（如果是）共计__天(无上题表现则不填)
21.最近14天内，您是否因伤病需要卧床休息 （半天以上）：
22.（如果是）共计__天(无上题表现则不填)
23.总体来看，您认为自己最近一年的健康状况如何：
24.过去14天内，您如有不适，最主要的处理方式是：
25.过去14天内，您是否有过感觉身体不适，但最终没有去医疗机构就诊的情况：
26.（如果是）您未就诊的主要原因：(无上题表现可不填)
27.过去一年内，您是否曾因伤病住院：
28.（如果是）共计住院__天(无上题表现可不填)
29.总体而言，您对当前获得的卫生服务（如看病、预防保健等）是否满意：
30.您认为当前卫生服务存在哪些主要问题：
31.您对改进社区卫生服务有何具体意见或建议：
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