亲爱的小朋友:
本问卷旨在了解乡镇留守儿童在学习、兴趣、生活、心理和安全等方面的实际情况及需求，本问卷旨在客观了解相关现状与需求，所有问题均无对错之分，您只需根据真实情况填写即可。问卷填写约需5-8分钟，全程匿名，收集到的信息仅用于学术分析，绝不泄露个人隐私或用于其他商业用途。
请您放心作答，您的真实反馈对本研究至关重要。感谢您在百忙之中抽出时间支持学术研究，祝您生活愉快！
你的父母常年在外打工吗
你平时主要和谁一起生活？
二、学习情况（5题）
你觉得学习有没有困难？
哪些科目你最想得到帮助？
你遇到不会的问题如何解决？
你希望有人在课后辅导你学习吗？
你最希望学校增加哪些学习资源或活动？
你希望学校或乡镇能为你开设哪些兴趣活动？
你觉得自己的兴趣爱好有人支持和关注吗？
你会做饭、洗衣、打扫等生活技能吗？
对于生活里的突然情况你知道如何解决嘛（如火灾）
你平时喜欢参加什么体育运动？
每周运动的次数是
你觉得学校的体育活动多吗？
五、法律安全问题（5题）
你是否听说或亲眼见过家庭暴力？
如果遇到家庭暴力，你知道该怎么做吗？
你平时有感到不安全或被欺负的时候吗？
如果有人欺负你或对你不好，你愿意向谁倾诉？
你希望有人可以定期来学校或村里给大家讲法律知识吗？
六、心理健康（5题）
你觉得自己经常开心吗？
遇到烦恼时，你通常会怎么做？
你觉得有时候情绪低落、孤单或烦闷吗？
如果学校开设心理辅导活动，你愿意参加吗？
你希望大人、老师或志愿者怎么帮助你更快乐？（开放式）