老年骨质疏松跌倒恐惧调查问卷
请根据实际情况,在以下问题中选择符合您信息的选项
1. 您的性别
女
男
2. 您的年龄
60-70
71-80
80以上
3. 您的居住方式
独居
与配偶或子女居住
养老院或康复医院
4. 主要经济来源
退休金
子女供养
储蓄
政府补助
5. 您的职业
退休
工人
农民
6. 您被诊断为骨质疏松多长时间
1年以内
1-5年
5年以上
7. 您是否因骨质疏松发生过骨折
是
否
8. 您是否还有以下慢性疾病
高血压
脑卒中
糖尿病
冠心病
帕金森
骨关节病
其他()
9. 您平时是否锻炼
从不
每天
有时
10. 您是否因骨质疏松感到疼痛
几乎无疼痛
轻度偶尔疼痛
中度,经常疼痛但可以忍受
重度,持续疼痛影响生活
11. 近一年来,您实际跌倒的次数是?
0次
1次
2次
3次以上
12. 如果您跌倒过,主要原因是?(如果没有不答)
地面湿滑/不平
被障碍物绊倒
头晕眩晕
腿脚无力发软
转身过猛失去平衡
13. 您是否担心自己会跌倒
非常担心
比较担心
一般
不太担心
不担心
14. 您有没有对骨质疏松感动害怕和焦虑
没有
有
15. 您认为家中的环境(如光线,地面,家具摆放)是否出现安全隐患?
存在多处隐患
少量隐患
基本安全
非常安全
选项5
16. 您平时穿的鞋子是?
防滑的运动鞋/步行鞋
硬底皮鞋
拖鞋
鞋底磨损严重的旧鞋
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