2025年农村留守（困境）儿童 需求调查问卷

亲爱的小朋友及家长：

        您好！本次调查旨在了解杏子铺镇农村留守（困境）儿童的真实需求，为更贴合的关爱服务（如课业辅导、心理支持、安全课堂等）提供依据。问卷信息仅用于项目服务优化，严格保密个人隐私（不泄露姓名、家庭地址等敏感信息），您可根据实际情况如实填写。6-8 岁儿童需监护人协助完成，9-18 岁儿童可在指导下自主填写，开放题建议详细表述，感谢您的支持与配合！

一、基础信息模块
1. 儿童性别:
2. 年龄区间:
3. 所在乡镇 / 村（居）:
4. 就读阶段:
5. 家庭与监护类型（可多选，符合项均勾选）
6. 学习成绩自评（可补充说明）:
二、情感与心理需求模块
7. 与父母沟通频率
8. 最期待的陪伴形式（可多选）:
9. 遇到烦恼 / 不开心时，主要倾诉对象（可多选）:
10. 情绪状态自评（13-18 岁建议详细说明，6-12 岁由监护人观察判断）近 3 个月是否经常出现以下情况（可多选）:
三、安全与权益保护模块
11. 安全知识知晓度（针对每项安全类型，勾选对应了解程度）:
  • 知道很多
  • 知道一点
  • 不知道
安全知识类别
防溺水（沿海 / 池塘）
防校园欺凌
防性侵
交通安全（过马路 / 乘车）
网络安全（防诈骗 / 沉迷）
12. 最担心的安全风险（可多选）:
13. 权益保护认知:是否知道儿童受侵害时可求助的渠道（如热线、机构）:
14. 是否了解《未成年人保护法》中儿童的基本权利（如受教育权、免受虐待权）:
四、教育与成长需求模块
15. 学业困难类型（可多选，补充具体科目 / 问题）:
16. “微心愿” 征集（可填写物品需求、活动需求等）:
五、服务意愿与反馈模块
17. 对 “福蕾学堂” 服务的参与意愿:
18. 希望学堂提供的核心服务（可多选）:
19. 活动时间偏好（可多选）:
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