腹膜透析患者一般调查量表
尊敬的病友:
您好!为了解影响腹膜透析导管出口处及隧道健康的相关因素,为您提供更好的护理服务,我们诚挚地邀请您参与本次调查。本问卷所有信息将被严格保密,仅用于科学研究。请您根据实际情况填写。
1. 您的性别是?
男
女
2. 您的年龄是?
30岁以下
30-50岁
50-70岁
70岁以上
3. 您做腹膜透析有多长时间了?(您的透析龄,单位:月))
12个月以内
12-24个月
24个月以上
4. 您的文化程度是?
初中及以下
高中
大专及以上
5. 您的家庭年收入大概是多少?
20000元以下
20000元-50000元
50000元-100000元
100000元以上
6. 在家庭生活中一般是谁照顾您?
父母
本人
配偶
儿女
7. 您的医保情况是?
商业保险
城镇医疗
农村医疗
自费
8. 您的的BMI是多少?BMI=(体重kg)/(身高m)²
<18.5kg/m²
18.5-23.9kg/m²
>23.9kg/m²
9. 您是否患有糖尿病?
是
否
10. 您是否患有高血压?
是
否
11. 您在腹膜透析过程中是否有牵拉过导管?
是
否
12. 您感染多发生在哪个季节呢?
春天
夏天
秋天
冬天
13. 您的导管置管时间多长?(单位:天)
小于7天
7-15天
大于15的
14. 您感染发生次数有多少?
小于2次
2-4次
大于4次
15. 您感染发生时血清钾的值是多少?(单位mmol/L)
16. 您感染发生时血清铁的值是多少?(单位:ng/L)
17. 您感染发生时血清白蛋白的值是多少?(单位:g/L)
18. 您感染发生时血红蛋白的值是多少?(单位:g/L)
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