老年人养老需求与社区服务现状调查问卷
您好,我是xx大学社区管理与服务专业的学生。我们正在进行一项关于城市老年人养老需求与社区服务现状的调查,目的是了解老年人的养老需求和社区在提供养老服务方面的情况,并对此进行分析,提出养老服务的对策。希望您在百忙之中回答我们提出的问题,您的回答无所谓对错。本调查不用登记姓名,对您的资料我们将严格保密。本次调查将占用您大约15分钟的时间,为此,我们向您致以诚挚的谢意!
请在符合情况的选项上打"√",或者在横线上填写适当的内容。
1. 您的性别:
①男
②女
2. 您多大年纪了?____岁
3. 您在生活上自理能力的情况是怎样的?
①完全能自理
②基本上能自理
③完全不能自理
4. 您的婚姻状况怎样?
①未婚
②已婚
③离婚
④丧偶
5. 您需要社区为您提供哪些医疗康复服务?(可多选)
①家庭病床
②医疗护理
③健康康复
④专科医生
⑤社区卫生服务中心
⑥取药
⑦陪同看病
⑧其他 请注明:
6. 您现在是和谁住在一起?
①与子女同住
②只与老伴住在一起
③与老伴、子女和孙子住在一起
④与子女和孙子住在一起
⑤自己一个人住
⑥住在养老院
⑦其他(请注明:____)
7. 您需要社区为您提供哪些文化娱乐服务?(可多选)
①文娱活动
②聊天
③读报
④兴趣活动
⑤健身
⑥其他 请注明:
8. 您希望社区提供哪些社区公共活动?(可多选)
①社区公益
②外出旅游
③老年就业介绍
④老年大学
⑤老年人交友
⑥其他 请注明:
9. 您认为社区为老年人提供的服务需要从哪些角度进行改善?(可多选)
①收费
②设施
③专业水平
④服务态度
⑤组织安排
⑥其他 请注明:
10. 对社区老年服务的综合满意度
非常满意
1
2
3
4
5
非常不满意
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