某县农村妇女对乳腺癌筛查的认知情况及影响因素分析的调查问卷

您好！
        非常感谢你参与本次调查！为了更好地了解某县农村妇女对乳腺癌筛查的认知，特此展开本次问卷，本次问卷采用匿名填答方式，所得到的资料和数据，将只为学术研究所用，不会泄露你的真实信息，你的真实想法对我们非常重要，本次问卷大约用3~5分钟，你仔细阅读每一个每个问题，并根据自己的实际情况填写，感谢你的配合，祝你身体健康，生活顺利。
一般资料
1.年龄
2.民族
3.婚姻
4. 教育水平
5.家庭年收入
6.医疗保险
7.职业
8.是否是妊娠期或哺乳期
9.您目前或曾经患过以下乳腺疾病吗?(多选)
10.你的直系亲属中有人患有乳腺疾病吗?
二、本部分采用了中文版Breast-CAM问卷,该问卷具有良好的信效度，问卷包括疾病症状的相关知识，与乳腺改变的信心、技能和行为，寻求医疗帮助的障碍，乳房筛查知识和危险因素五部分。以下每个题目的答案均有不同的等级，请您分别判断下面各题所描述的情况再多大程度上与您的情况符合，并选择相应的选项。
（一）疾病症状的相关知识
您认为以下症状可能是乳腺癌的征兆吗？
  • 是
  • 否
  • 不确定
1乳头内陷
2乳房或腋窝疼痛
3乳房皮肤起皱或凹陷
4乳头有分泌物溢出或者乳头出血
5乳房肿块或增厚
6乳头皮疹
7腋窝出现肿块或增厚
8乳房或乳头的大小改变
9乳房或乳头的形状改变
10乳头位置的改变
11您做乳房自我检查的频率是多久一次？
12您有把握能发现自己乳房的变化吗？
13假如您发现乳房发生了变化，您是否会去医院就医？
14您是否已经购买“两癌”（宫颈癌、乳腺癌）保险：
（三）寻求医疗帮助的障碍

您是否存在以下情况？
  • 经常
  • 偶尔
  • 从不
  • 不确定
15不好意思去看医生
16不敢去看医生
17担心浪费医生的时间
18很难和医生沟通
19很难预约到医生
20太忙了，没时间去看医生
21有太多事情需要担心
22去医院的交通不方便
23担心会检查出问题
24没有信心和医生讨论我的症状
25语言不通
（四）乳腺癌筛查知识
26您是否知道国家卫健委开展的乳腺癌筛查项目？
27您知道有资格参加国家卫健委开展的乳腺癌筛查项目的女性，年龄最少
要满足多少岁吗？
28 您知道有资格参加国家卫健委开展的乳腺癌筛查项目的女性，年龄最大
不超过多少岁吗？
29您是否有资格参加国家卫健委开展的乳腺癌筛查项目？
30您最近一次参加乳腺癌筛查是在：
（五）乳腺癌危险因素
  • 非常同意
  • 同意
  • 不确定
  • 不同意
  • 非常不同意
31长期使用激素治疗
32超重（BMI＞25kg/m2）
33近亲中有人患过乳腺癌
34晚育（≥35 岁）或不育
35月经过早（＜12 岁）
36绝经延迟（＞55 岁）
37以前患过乳腺癌
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