深圳市学龄前儿童健康素养调查问卷

尊敬的家长朋友，您好，为了解我市学龄前儿童的健康素养水平，我们很高兴地邀请您的孩子 作为小朋友们的代表接受调查。本调查不记名，请您根据您的孩子的实际情况提供真实的信息，多谢您的支持与合作！

1. 幼儿园
2. 年级（小班、中班）
3. 孩子的性别
4. 孩子身高（厘米）：_________  
孩子体重（斤）：____________
5. 孩子的出生日期：
6. 孩子父亲的职业：
7. 孩子母亲的职业：
8. 孩子父亲的文化程度：
9. 孩子母亲的文化程度：
10. 孩子父亲是否抽烟（每天吸烟1支以上，且连续吸半年以上）
11. 孩子母亲是否抽烟（每天吸烟1支以上，且连续吸半年以上）
12. 孩子的户籍
13. 孩子是否与祖父母或外祖父母一起居住
14. 目前家庭中有多少人口（？人）
二、请您根据孩子日常生活习惯的实际情况选择相应的答案
15. 您的孩子挑食、偏食吗？
16. 您的孩子吃糖果吗？
17. 您的孩子喝含糖饮料吗（如可乐、雪碧、汽水等）?
18. 您的孩子吃油炸食品吗？（如炸鸡翅、炸薯条、油条、春卷等）
19. 您的孩子一般什么时候刷牙？
20. 您的孩子是否有早睡早起的习惯
21. 您的孩子是否有饭后便后洗手的习惯？
22. 您的孩子是否有便后冲水的习惯？
23. 您的孩子是否随地吐痰？
24. 您的孩子乱丢垃圾？
25. 您的孩子每周洗几次澡？
26. 您的孩子指甲长长时，是否主动要求剪指甲？
27. 您的孩子经常咬手指或铅笔吗？
28. 过去6个月，您的孩子玩过火吗？
29.

过去 6 个月，您的孩子玩过电源插座吗？

30.

过去 6 个月，您的孩子玩过刀具吗？

31.

过去 6 个月，您的孩子过马路时闯过红灯吗？

32.

您的孩子攀爬高处吗？（爬沙发靠背、桌子、树、围栏、围墙等）

33.

您的孩子上下楼梯时是否靠右慢走？

34.

您的孩子是否每天连续看电视或电脑超过 1 个小时？

35.

您的孩子知道需要报警时要拨打哪个电话号码吗？（请现场提问一下您的孩子）

36.

您的孩子知道需要急救时要拨打哪个电话号码吗？（请现场提问一下您的孩子）

三、请您根据孩子最近的健康状况选填相应答案。（每题只选填一个答案）

37.

您认为您的孩子的健康状况（与同龄孩子相比）是：

38.

最近两周内（14 天）您的孩子身体有没有不舒服或受到损伤？

39.

您的孩子是生的什么病或受的什么伤？（如患有两种或以上者请填影响其健康最大的一种）

调查结束，再次感谢您的支持！

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