病人治疗前的健康评估问卷李梦妮

尊敬的患者：
您好！为了确保您在治疗或检查前能够获得最合适的医疗服务，并保障您的安全与健康，我们特制定了此份详细的调查问卷，请您根据自身的实际情况认真填写以下问题，您的信息将有助于我们更好地了解您的健康状况，并为即将进行的治疗提供重要的参考。本问卷所收集的信息将严格保密，仅用于医疗目的。
主治医生：李梦妮
2025年11月3日
一、基本信息：
1. 姓名：李梦妮     职业：             
2. 年龄范围：
3. 性别：
请选择
4. 联系方式：
二、健康状况
5. 您此次前来是为了治疗哪方面的疾病或者症状（请简要描述）
6. 你是否患有以下慢性疾病？
7. 您是否有过敏史？
8. 若有过敏史，请描述过敏物质和反应情况：
9. 您是否正在服用任何药物？
10. 如果您正在服用药物，请列出药物名称和剂量：
三、生活习惯
11. 您是否经常进行体育锻炼？
12. 您是否有吸烟、饮酒习惯？
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 已戒
吸烟
饮酒
四、治疗准备
13. 您是通过什么途径了解到即将进行的治疗或检查的？
五、心理状况
14. 您是否希望在治疗前获得心理支持或咨询服务？
六、其他
15. 您所在的省市区;
16. 你对我们的调研方式的满意程度：
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