消化道肿瘤奥沙利铂化疗患者调查问卷

尊敬的患者朋友：

    您好！首先非常感谢您填写这份问卷！本调查问卷经过精心设计，旨在了解您目前奥沙利铂化疗神经毒性、疲乏等情况，以期对您及广大患友今后的症状、营养支持和心理支持提供依据。请您仔细阅读调查表的指导语，并根据您自己的实际认知情况选择答题，在相应选项上打“√”，或填写相关内容。答案不分对错，作答时请勿遗漏。完成本次问卷可能会花费您大约15-20分钟的时间。

本次调查问卷收集的信息仅供本研究使用，保证不会对外泄露。再次感谢您的参与和支持！

1. 姓名：_________    住院号：____________调查日期：_______年______月______日
2. 您的性别
3. 您的年龄：______岁
4. 您的婚姻状况
5. 您的职业
6. 您的医疗费用支付方式：
7. 您的主要照顾人员
8. 您的居住方式
9. 您的长期居住地
10. 您是否有吸烟史
11. 您是否有饮酒史
12. 您最近运动情况
13.

生病前（早期）生活压力情况：

14.

生病前（早期）是否疲劳：

15.

神经毒性分级（至少使用过1次奥沙利铂）

16.

您的便秘分级情况：

17. 心理痛苦（DT）评分：_________ （0~10分）
疼痛评分：____________（0~10分）
18. 奥沙利铂神经毒性量表：
请在适合您过去一周的情况选项上打“√”。
0=一点也不    1=有一点    2=有些    3=相当    4=非常
  • 0无
  • 1轻微
  • 2感觉明显
  • 3感觉强烈
  • 4非常强烈
1.手有麻木刺痛感
2.脚有麻木刺痛感
3.手感觉不舒服
4.脚感觉不舒服
5.关节痛或肌肉痛性痉挛
6.感觉乏力
7.听力困难
8.耳鸣
9.系纽扣困难
10.不能辨别手中小物体的形状
11.行走困难
19.

疲乏量表：

请在适合您过去一周的情况选项上打“√”。

0=一点也不    1=有一点    2=有些    3=相当    4=非常

  • 0完全没有
  • 1极少
  • 2有一点
  • 3相当多
  • 4非常多
1.你容易疲劳吗？
2.你想躺下休息吗？
3.你感到精疲力尽吗？
4.你觉得自己变粗心了吗？
5.你感到精力充沛吗？
6.你的身体有疲劳感吗？
7.你觉得说错话的时候增多了吗？
8.你对很多事情都感兴趣吗？
9.你对什么都感到厌烦吗？
10.你觉得自己变得健忘吗？
11.你做事情能集中注意力吗？
12.你觉得对什么都提不起劲吗？
13.你觉得自己的思维变迟钝了吗？
14.你能激励自己吗？
15.你疲劳得无所适从吗？
20.

EORTC生命质量测定量表 QLQ-C30 (V3.0)

请在适合您过去一周的情况选项上打“√”。

1＝没有 2=有点 3=相当 4=非常

  • 1没有
  • 2有点
  • 3相当
  • 4非常
1．您从事一些费力的活动有困难吗,比如说提很重的购物袋或手提箱？
2.长距离行走对您来说有困难吗？
3.户外短距离行走对您来说有困难吗？
4.您白天需要呆在床上或椅子上吗？
5.您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？
6.您在工作和日常活动中是否受到限制？
7.您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制?
8.您有气促吗？
9.您有疼痛吗？
10.您需要休息吗？
11.您睡眠有困难吗？
12.您觉得虚弱吗？
13.您食欲不振（没有胃口）吗？
14.您觉得恶心吗？
15.您有呕吐吗？
16.您有便秘吗？
17.您有腹泻吗？
18.您觉得累吗？
19.疼痛影响您的日常活动吗？
20.您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？
21.您觉得焦虑紧张吗？
22.您觉得忧虑/孤独吗？
23.您觉得脾气急躁吗？
24.您觉得压抑（情绪低落）吗？
25.您感到记忆困难吗？
26.您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？
27.您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？
28您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？
21. 对下列问题，请在1-7之间选出一个最适合您的数字。
  • 非常差
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 非常好
29.您如何评价在过去一星期内您总的健康情况？
30.您如何评价在过去一星期内您总的生命质量？
22.

生命质量-癌症社会心理问卷

请根据您的生病期间实际情况，再合适的选项上勾选，请再合适的情况选项上打“√”。

1=完全不符合    2=不符合     3中立    4=符合     5=完全符合

  • 1完全不符合
  • 2不符合
  • 3中立
  • 4符合
  • 5完全符合
1.我能按自己的意愿充分参与照护决策
2.虽然病情我无法完全掌控，但治疗选择我能自己拿主意
3.随着病情发展，我知道该去哪里问，也能找到人解答
4.总体而言，我清楚自己的疾病进程会如何发展
5.我的医生不仅了解我的病，也了解我这个人
6.我担心家里人还没准备好应对以后的事
7.有时会担心自己成为家人的负担
8.我担忧疾病带来的经济压力
9.想到死亡会让我感到害怕
10.我已能够与家人分享重要的事情
11.我身边有能说心里话的人
12.我已能够对亲近的人说出重要的话
13.尽管生病了，我依然觉得生活有意义
14.我对他人的生活产生着积极的影响
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