珠海HIV/AIDS 患者HIV检测行为模式的调查问卷

尊敬的先生/女生：

您好！为了解珠海HIV/AIDS 患者HIV检测行为模式，我们诚邀您参加此次问卷调查。所有调查信息均保密，用于分析人群总体情况，与被调查者不发生直接联系，敬请放心。感谢您的支持！

A. 基本信息
您的问卷编号是？
A1. 您的医保类型:

A2. 您的个人月收入：

A3. 您是否曾患有以下传染性疾病?

A4. 您的性取向：

A5. 在同性性行为中您的角色是

B.高危性行为与HIV检测情况

  以下问题旨在了解您确诊HIV感染前的相关信息，请您看清题干后作答
B1. 在确诊HIV感染前6个月，您与固定性伴发生高危性行为（不使用安全套发生性行为）的频率是?
B2. 在确诊HIV感染前6个月，您与临时性伴不使用安全套发生性行为的频率是?
B3. 在确诊HIV感染前，您发生高危性行为之后，是否会进行HIV检测?
B4. 在确诊HIV感染前，您主要选择的HIV检测方式是?

C.健康信念

以下问题旨在了解您确诊HIV前的健康信念情况，并非当前的认知情况，请看清后作答
C1. 艾滋病是一种不可治愈的严重传染病吗?（单选）
C2. 您认为男男同性性行为人群是我国目前受艾滋病危害最严重的人群吗?（单选）
C3. 您认为通过外表可以判断一个人是否感染了艾滋病吗?（单选）
C4. 您认为感染其他性病会增加感染艾滋病的风险吗?（单选）
C5. 您认为坚持正确使用安全套可以减少感染和传播艾滋病的风险吗?（单选）
C6. 您认为使用新型毒品（如冰毒、摇头丸、K粉等）会增加感染艾滋病的风险吗?（单选）
C7. 您认为发生高危行为后（共用针具吸毒/不安全性行为等），应主动寻求艾滋病检测与咨询吗?（单选）
C8. 您认为故意传播艾滋病需要承担法律责任吗?（单选）
请注意，此题为质量控制题，请您以下选项中的“不同意”
C9. 在确诊HIV感染前，您是否从医院、政府机构或网络媒体等渠道主动获取过HIV相关信息?
C10. 在确诊HIV感染前6个月，您对自身健康状态的评分是_____(0-25分为较差，26-50分为一般，51-75为较好，76-100为非常好)
C11在确诊HIV感染后至今，您对自身健康状态的评分是_____(0-25分为较差，26-50分为一般，51-75为较好，76-100为非常好)
以下问题旨在了解您确诊HIV前的疾病史，请看清题干后作答

D.社交媒体使用情况

以下问题旨在了解您确诊HIV前的社交媒体使用情况，请看清后作答
D1. 在确诊HIV感染前，你是否使用过社交媒体（互联网/交友软件如QQ、微信、微博、抖音、小红书、贴吧、交友网站、Blued等，下同）寻找性伴侣？
D2. 在确诊HIV感染前的最近六个月，你通过社交媒体与同性网友约见面并发生性关系的人数？
D3. 在确诊HIV感染前，你使用社交媒体寻找性伴侣累计有多长时间？

D4. 在确诊HIV感染前的最近六个月，在以上你使用社交网络平台寻找性伴侣的频率是？

F.阻断药使用情况
以下问题旨在了解您确诊HIV感染前阻断药使用情况，请看清题干后作答
中国的首都是哪里
E1.在确诊HIV感染前,您是否知道HIV阻断药?
E2.在确诊HIV感染前，您是否申请并服用过HIV阻断药物?（单选）
E3.您为什么选择服用HIV阻断药?

F. 社会支持与家庭关怀情况

F1.社会支持水平量表
以下有12个句子，每个句子后面各有7个答案。请您根据自己确诊HIV前近六个月的实际情况在每句后面选择一个答案。


  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
在我遇到问题时有些人（老师、亲友、同学）会出现 在我的身旁。
我能够与有些人（老师、亲友、同学）共享快乐与忧伤。
我的家庭能够切实具体地给我帮助。
在需要时我能够从家庭获得情感上的帮助和支持。
当我有困难时有些人（老师、亲友、同学）是安慰我的真正源泉。
我的朋友们能真正的帮助我。
本道题为质量控制题，请选择“很不同意”
在遇到困难时我可以依靠我的朋友们。
我能与自己的家庭谈论我的难题。
我的朋友们能与我分享快乐和忧伤。
在我的生活中有些人（老师、亲友、同学）关心着我的感情。
我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定。
我能与朋友们讨论自己的难题。

G.药物依从性情况

以下问题旨在了解您 确诊HIV感染后 的情况，请看清题后回答
G1.在确诊HIV感染后，您是否按时服用抗病毒药物?（单选）
G2.平均来说，您每周会有多少天发生漏服抗病毒药物的情况？（漏服药物定义为一天漏服≥1次）（单选）
G3 您最近一次出现漏服抗病毒药物是什么时候？（单选）
I1. 在谈到 HIV 治疗时， 你如何评价目前的医疗体系?
J1 请根据您感染HIV后的实际情况，在每句话后面选择一个答案。


  • 强烈反对
  • 反对
  • 同意
  • 强烈同意
当人们知道我感染HIV后拒绝触碰我
我关心的人知道我感染HIV 后不再联系我
因为告诉朋友我的HIV感染状态而失去朋友
告诉他人我感染了 HIV是危险的
我非常努力保护性伴侣不感染HIV
我尽全力不让别人知道我 HIV 感染状态
此道题为质量控制题，请选择选择“同意”
HIV 感染者被当作社会弃儿来对待
大部分人认为 HIV感染者是脏的
大部分人在HIV感染者身边都会感到不自在
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