儿童认知测评招募

您好！我们是北京师范大学心理学部儿童阅读与数学发展实验室。

如果您的孩子目前正在读小学，我们诚邀您和孩子参与我们的认知测评！

活动共分为【线上测评】、【线下行为测评】和【脑发育测评】三部分。活动全程不会对儿童带来任何不良影响，且不收取任何费用。有关您孩子的所有个人信息、测验成绩我们会严格保密，不会向学校、班级或其他儿童家长等任何第三方进行交流。

1. 孩子姓名

2. 您与孩子的关系是？

妈妈爸爸其他监护人

3. 孩子性别

女孩男孩

4. 孩子出生年月日

5. 孩子年龄（周岁）

6. 孩子目前就读年级

以下题目仅用于采集参与儿童认知测评的儿童在注意缺陷多动等方面家长对其表现的主观判断。
请家长朋友根据儿童在家在校的实际表现如实填写。您对儿童的评判仅作为我们正确了解儿童的参考，不会挪用于其他用途，感谢您的配合!

7. 您的孩子是否在专业医院确诊过注意缺陷多动障碍(ADHD)？

有确诊经历无诊断经历

8. 医院对孩子的诊断中，是否明确划分为ADHD某一亚型？

注意缺陷型（ADHD-I）多动/冲动型（ADHD-HI）混合型（ADHD-C）未明确

9. 您的孩子是否确诊过自闭症谱系障碍(ASD)

是否

10.

请选择下列选项中所有符合您孩子情况的选项（要求至少持续6个月，而且该情况对孩子的学习、社会生活产生负面影响）

经常不能密切关注细节或在作业、工作或其他活动中犯粗心大意的错误（例如，忽视或遗漏细节，工作不精确）在任务或游戏活动中经常难以维持注意力（例如，在听课、对话或长时间的阅读中难以维持注意力）当别人对孩子直接讲话时，经常看起来没有在听（例如，即使在没有任何明显干扰的情况下，显得心不在焉）经常不遵循指示以致无法完成作业、家务或工作中的职责（例如，可以开始任务但很快就失去注意力，容易分神）经常难以组织任务和活动（例如，难以管理有条理的任务，难以把材料和物品放的整整齐齐；凌乱、工作没头绪、不良的时间管理；不能遵守截止日期）经常回避、厌恶或不情愿从事那些需要精神上持续努力的任务（例如，学校作业或家庭作业）经常丢失任务或活动所需的物品（例如，学校的资料、铅笔、书、工具、钱包、钥匙、文件、眼镜、手机）经常容易被外界的刺激分神经常在日常活动中忘记事情（例如，做家务、外出办事）上述都不符合

11.

请选择下列选项中所有符合您孩子情况的选项（要求至少持续6个月，而且该情况对孩子的学习、社会生活产生的负面影响）

经常手脚动个不停或在座位上扭动当被期待坐在座位上时却经常离座（例如，离开他或她在教室、办公室或其他工作的场所，或是在其他情况下需要保持原地的位置经常在不适当的场所跑来跑去或爬上爬下经常无法安静地玩耍或从事休闲活动经常“忙个不停”，好像“被发动机驱动着”（例如，在餐厅、会议中无法长时间保持不动或觉得不舒服；可能被他人感受为坐立不安或难以跟上）经常讲话过多经常在提问还没有讲完之前就把答案脱口而出（例如，接别人的话，不能等待交谈的顺序）经常难以等待轮到他或她（例如，当排队等待时）经常打断或侵扰他人（例如，插入别人的对话、游戏或活动；没有询问或未经允许就开始使用他人的东西）上述都不符合

12. 孩子是否有以下诊断

抑郁及其它心境障碍焦虑障碍强迫症进食障碍创伤后应激障碍（PTSD）孤独症谱系障碍（自闭谱系障碍）抽动症智力发育障碍学习障碍（例如阅读障碍、书写障碍）品行障碍对立违抗性障碍其它无其它诊断

13. 在生活中，孩子哪些方面的表现让您感到担忧？

学业成绩人际交往语言交流阅读能力行为规范注意不集中其他无

14. 孩子是否正在服用药物或接受其它治疗（可能包含行为管理、心理咨询与治疗等）？

正在服用药物，且有其它治疗正在服用药物，无其它治疗无服用药物，但有其它治疗既未服用药物，也无其它治疗

15. 您与孩子是否愿意参与本项目中的测评？

是否

16. 如果您孩子的情况及您填写的内容与我们的服务范围匹配，我们将在15个工作日内联系您。

若逾期未收到我们的联系，说明本项目无法为您的孩子提供适合的测评。请留下您的手机号（确保可检索到微信）：

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