儿童“免陪照护模式”病房意愿及医疗护理需求调查问卷
1. 附录2
基本情况问卷
尊敬的先生/女士:
您好！我们正在进行一项关于学龄期手术患儿家属对开展免陪照护模式意愿及需求的调查研究的调查研究。本问卷旨在了解您的一些基本背景信息。所有资料我们将严格保密，仅作整体分析之用，请您放心填写。您的真实回答对我们至关重要，感谢您的支持与合作！
基本信息
2. 1. 您的性别:
○男
○女
3. 2. 您与孩子的关系:
○父母
○祖父母
○其他
4. 3.您的年龄 *:
5. 4. 该家庭共育有几个孩子:
○1个
○2个
○≥3个
6. 5.您的孩子年龄 *:
7. 6. 您家庭的经济状况:
○家庭年收入<5万元
○家庭年收入5-10万元
○家庭年收入10万元以上
8. 7.您孩子的疾病诊断 *:
9. 8.您孩子的手术名称 *:
10. 9.是否为择期手术:
○是
○否
11. 10.您孩子的住院天数 *:
12. 附录3
Zarit照顾者负担量表（ZBI）中文版
13. 您好！非常感谢您抽出宝贵的时间来填写这份问卷。本次调查旨在了解您在照顾亲人过程中的实际感受，您的回答将对我们的研究提供重要的参考依据。问卷答案没有对错之分，请您根据自己的真实感受作答。再次感谢您的支持与配合！
14. 1、您是否认为，您所照料的亲人会向您提出过多的照顾要求?
A. 没有（0 分）
B. 偶尔（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
15. 2、您是否认为，由于护理病人会使自己的时间不够?
A. 没有（0 分）
B. 偶尔（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
16. 3、您是否认为，在照料病人和努力做好家务及工作之间，您会感到有压力?
A. 没有（0 分）
B. 偶尔（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
17. 4、您是否认为，因病人的行为而感到为难?
A. 没有（0 分）
B. 偶尔（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
18. 5、您是否认为，有病人在您的身边而感到烦恼?
A. 没有（0 分）
B. 偶尔（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
19. 6、您是否认为，您的病人病人已经影响到了您和您的家人与朋友间的关系?
A. 没有（0 分）
B. 偶尔（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
20. 7、您对病人的将来，感到担心吗?
A. 没有（0 分）
B. 偶尔（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
21. 8、您是否认为，病人依赖于您?
A. 没有（0 分）
B. 偶尔（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
22. 9、当病人在您身边时，您感到紧张吗?
A. 没有（0 分）
B. 偶尔（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
23. 10、您是否认为，由于护理病人，您的健康受到影响?
A. 没有（0 分）
B. 偶尔（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
24. 11、您是否认为，由于护理病人，您没有时间办自己的私事?
A. 没有（0 分）
B. 偶尔（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
25. 12、您是否认为，由于护理病人，您的社交受到影响?
A. 没有（0 分）
B. 偶尔（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
26. 13、您有没有由于病人在家，放弃请朋友来家的想法?
A. 没有（0 分）
B. 偶尔（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
27. 14、您是否认为，病人只期盼您的照顾，您好像是他/她唯一可依赖的人?
A. 没有（0 分）
B. 偶尔（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
28. 15、您是否认为，除外您的花费，您没有余钱用于护理病人?
A. 没有（0 分）
B. 偶尔（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
29. 16、您是否认为，您有可能花更多的时间护理病人?
A. 没有（0 分）
B. 偶尔（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
30. 17、您是否认为，开始护理以来，按照自己的意愿生活已经不可能了?
A. 没有（0 分）
B. 偶尔（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
31. 18、您是否希望，能把病人留给别人来照料?
A. 没有（0 分）
B. 偶尔（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
32. 19、您对病人有不知如何是好的情形吗?
A. 没有（0 分）
B. 偶尔（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
33. 20、您认为应该为病人做更多的事情是吗?
A. 没有（0 分）
B. 偶尔（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
34. 21、您认为在护理患者上您能做的更好吗?
A. 没有（0 分）
B. 偶尔（1 分）
C. 有时（2 分）
D. 经常（3 分）
E. 总是（4 分）
35. 22、综合看来，您怎样评价自己在护理上的负担?
A. 无
B. 轻
C. 中
D. 重
E. 极重
36. 再次感谢您对本次调查的支持与配合！如果您在填写问卷过程中有任何疑问或建议，请随时与我们联系。
37. 附录4儿童“免陪照护模式”病房意愿及医疗护理需求调查问卷
38. 尊敬的家长:您好！为了更好地了解您对儿童“免陪照护模式”病房的接受程度以及对住院期间医疗护理的需求，我们设计了本次问卷。您的回答将为我们改进医疗服务提供重要参考。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于研究分析，感谢您的支持与配合！
第一部分:对“免陪照护模式”的认知与态度
39. 1. 您是否听说过“免陪照护模式”?
○是
○否
40. 2. 您对“免陪照护模式”的了解程度:
○非常了解
○了解一些
○完全不了解
41. 3. 如果医院提供儿童“免陪照护模式”，您是否愿意选择?
○愿意
○不愿意
○视情况而定
42. 4. 您选择“免陪照护模式”的主要原因可能是（可多选）:
工作繁忙，无法全程陪护
医院护理更专业
减轻家庭陪护压力
其他（请注明:）
_________________*
43. 5. 您是否更倾向于选择“部分无陪”（部分无陪是指留一名家属陪护，由护理员协助完成生活护理）:
○是
○否
44. 6. 您不选择“免陪照护模式”的主要原因可能是（可多选）:
担心孩子心理需求得不到满足
对医院护理质量不信任
经济负担较重
其他（请注明:）
_________________*
45. 7. 您认为“免陪照护模式”的合理收费标准应为:
○100元/天以下
○100-200元/天
○200-300元/天
○300元/天以上
第二部分:对医疗护理的需求
46. 8. 您认为儿童住院期间最重要的护理服务是（可多选）:
专业医疗护理（如输液、换药等）
心理关怀与陪伴
生活照料（如饮食、洗漱等）
病情监测与及时沟通
其他（请注明:）
_________________*
47. 9. 您对“免陪照护模式”护理员的能力要求是（可多选）:
具备基础应急处置能力
有丰富的儿童护理经验
具备良好的沟通能力
具备良好的消毒隔离意识
具备良好的道德素养
其他（请注明:）
_________________*
48. 10. 您对“免陪照护模式”护理员的性别要求是:
○男性
○女性
○无特殊要求
49. 11. 您对“免陪照护模式”护理员的年龄要求是:
○<25岁
○25-45岁
○>45岁
○无特殊要求
50. 12. 您希望“免陪照护模式”提供哪些额外服务（可多选）:
家长远程探视服务
定期病情汇报
儿童娱乐活动
其他（请注明:）
_________________*
51. 13. 您是否愿意为“免陪照护模式”的额外服务支付额外费用?
○是
○否
第三部分:开放性问题
52. 14. 您对儿童“免陪照护模式”的最大担忧是什么?
53. 15. 您认为医院在推广“免陪照护模式”时，最需要改进的方面是什么?
54. 16. 您对儿童“免陪照护模式”的其他建议或意见:
感谢您的参与！
您的意见对我们非常重要！如有任何疑问，请联系我们。
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