养老机构老年人健康状况与病原菌筛查关联调查问卷

健康是老年人幸福生活的核心，养老机构作为老年人集中生活场所，其健康管理与病原菌感染防控尤为重要。本调查旨在定向掌握养老机构老年人健康状况，明确病原菌感染相关风险因素，为构建社区获得性感染病原菌检出风险预测模型、提升养老机构健康防护水平提供数据支持。

您的回答对本次研究至关重要，所有信息将严格保密，仅用于统计分析。请结合实际情况如实填写，感谢您的配合！

1. 您的编号：
2. 您的姓名：
3. 性别：
4. 年龄：
5. 文化程度：
请选择
6. 医保类型：
请选择
7. 联系电话：
8. 入住机构名称：
9. 入住时长：
请选择
10. 居住房间类型：
请选择
11. 日常主要招照护方式：
请选择
12. 您认为自己当前的健康状况：
请选择
13. 近3个月内是否出现过以下感染相关症状（可多选，若“无”则直接选最后一项）：
14. 若出现上述症状，是否就医？
15. 您的体检频率：
请选择
16.

近1年内是否做过**病原菌相关检测**（如痰培养、尿培养、血培养、咽拭子检测等，可解释为“细菌/病毒等致病微生物检测”）：  

17. 近1年内体检是否提示“免疫力相关指标异常”（如白细胞偏低、白蛋白偏低等）：
18. 近3个月内是否使用过抗生素（如头孢、阿莫西林、左氧氟沙星等）： 
19. 近6个月内是否因身体原因入院治疗：
20. 慢性基础疾病情况（可多选，“其他”需补充）
21. 您的睡眠质量（近1个月情况）：
请选择
22. 您的运动锻炼情况：频率
请选择
23. 您的运动锻炼情况：类型
请选择
24. 您的运动锻炼情况：单次时长
请选择
25. 日常个人卫生习惯（可多选）
26. 是否有吸烟史（含既往吸烟）
27. 是否有饮酒史（含既往饮酒）：
28. 其他不良嗜好（如咀嚼槟榔）
29. 日常是否共用生活用品（如轮椅、助行器、公共区域座椅靠垫）：
请选择
30. 养老机构内近1个月是否有其他老人出现“发热、咳嗽”等感染症状：
31. 居住房间日常通风情况：
请选择
32. 子女/亲戚探视频率与接触细节：频率  
请选择
33. 子女/亲戚探视频率与接触细节：是否携带外部物品（如食物、衣物、鲜花等）：
请选择
34. 子女/亲戚探视频率与接触细节：探访人员近1个月是否有感染症状（如发热、咳嗽）
请选择
更多问卷 复制此问卷