6-前交叉韧带重建术后膝关节功能随访调查
为了全方面了解您的功能康复水平，请根据您目前手术侧膝关节的情况耐心填写以下四份问卷：Tegner，Lysholm，IKDC，TSK-11。如果您没有把握回答的问题，尽量选择最符合的选项。请保证填写的真实性，以便于后期给予科学的康复建议。
填写完问卷调查后可添加我们的工作微信，术后康复相关问题可留言咨询。
祝您早日康复！谢谢！
1. 您的姓名（请准确填写）：
2. 您的性别？
男
女
3. 您的学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
4. 您膝关节的手术部位？
左膝
右膝
5. 选择您目前膝关节的
伸直
活动度
请选择
6. 选择您膝关节目前的
弯曲
活动度
请选择
7.
在过去的
一周
，您完成
下肢康复训练
（包括力量、关节活动度、步态训练）的次数是：
从不
很少（1 次）
偶尔（2-3 次）
经常（4-5 次）
总是（≥ 6 次）
8. 每次的训练
时长
通常为：
＜ 15 分钟
15–30 分钟
30–45 分钟
45–60 分钟
＞ 60 分钟
9. 根据自己
目前
的情况，选择最大程度上所能从事的运动或活动：
10分-竞技体育：足球（国家或国际级）
9分-竞技体：足球（较低级别），冰球，摔跤，体操
8分-竞技体育：垒球，羽毛球或壁球，竞技项目（跳高等），高山滑雪
7分-竞技体育：网球，跑步，跳高，摩托车，手球，篮球； 娱乐体育：足球，垒球，冰球，壁球
6分-娱乐体育：网球，羽毛球，手球，篮球，高山滑雪，慢跑（每周至少五次）
5分-竞技体育：自行车，越野滑雪；娱乐体育：在不平坦的路面慢跑（每周至少两次）；工作：重体力劳动（比如建筑，林业）
4分-娱乐体育：自行车，越野滑雪，在平坦的路面慢跑（每周至少两次）；工作：中等重体力劳动（货车驾驶，重家务劳动）
3分-工作：轻体力劳动（比如买菜洗衣服等活动）
2分-工作：轻体力劳动，可在不平坦的路上行走，但不能在坑洼及多障碍地里行走
1分-工作：坐着的工作，可在平坦的路上行走
0分-因踝关节问题病退或残障
IKDC量表：
10. 膝部
无明显疼痛
的情况下，您能执行的最高难度活动为何?
非常剧烈的活动，如打篮球或踢足球时，跳跃或转身的动作
激烈的活动，如重度体力劳动、滑雪或网球
中等的活动，如中度体力工作、快跑或慢跑
轻度的活动，如走路，做家事或庭院工作
由于膝部肿胀，无法执行上述任何活动
11.
过去四周内，您感到疼痛的频率为何？
无疼痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
持续疼痛
12.
如果您感到疼痛，其严重程度为何？
（0分：无疼痛，4分：疼痛影响睡眠，7分：疼痛无法睡眠，10分可以想象的最大疼痛）
无疼痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
可以想象的最大疼痛
13. 过去四周内，您膝部僵硬或肿胀程度如何?
没有
轻微
中等
非常
极度
14. 膝部
无明显肿胀
的情况下，您所能执行的最高难度活动为何?
非常剧烈的活动，如打篮球或踢足球时，跳跃或转身的动作
激烈的活动，如重度体力劳动、滑雪或网球
中等的活动，如中度体力工作、快跑或慢跑
轻度的活动，如走路，做家事或庭院工作
由于膝部肿胀，无法执行上述任何活动
15.
过去四周内，您膝部有锁住或卡住过吗？
是
否
16. 膝部
无明显 “突然无力
” 的情况下，您所能执行的最高难度活动为何?
非常剧烈的活动，如打篮球或踢足球时，跳跃或转身的动作
激烈的活动，如重度体力劳动、滑雪或网球
中等的活动，如中度体力工作、快跑或慢跑
轻度的活动，如走路，做家事或庭院工作
由于膝部肿胀，无法执行上述任何活动
17.
您可以
规律
进行的最高难度活动为何？
非常剧烈的活动，如打篮球或踢足球时，跳跃或转身的动作
激烈的活动，如重度体力劳动、滑雪或网球
中等的活动，如中度体力工作、快跑或慢跑
轻度的活动，如走路，做家事或庭院工作
由于膝部肿胀，无法执行上述任何活动
18.
膝部如何影响您下列的能力？
（选择完成对应动作时的困难程度）
不困难
一点困难
中等困难
极度困难
无法做
上楼
下楼
跪在膝盖上
蹲着
屈膝坐着
从椅子上站起
往前跑
用有问题的腿跳起及落下
迅速的起跑、急停
19.
在 0 到 10 的等級上，您会如何评估自己膝部的
受伤前的
功能？
（10 代表正常、极好的功能；0 代表不能从事日常活动）
不能从事日常活动
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
正常、极好的功能
20.
在 0 到 10 的等級上，您会如何评估自己膝部
目前
功能？
（10 代表正常、极好的功能；0 代表不能从事日常活动）
不能从事日常活动
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
正常、极好的功能
Lysholm量表：
21. 是否跛行？
无
轻度，或周期性发作
严重，或持续性发作
22. 是否需要支撑物？
不需要
需要拐杖或助步器
患肢不能踩地负重(即便用拐杖等)
23. 关节是否交锁？
（别卡感：伸直弯曲膝关节过程中有阻碍/卡顿，但是可以完成膝关节屈伸活动）
（交锁：膝关节突然不能打直或弯曲）
无别卡感和交锁
有别卡感但无交锁
偶发交锁
频发交锁
目前关节正在交锁中
24. 关节是否不稳定？
（是否出现打软腿等情况？）
没有打软腿
少见，在运动或重体力活动时偶发
经常在重体力活动时出现，或因此不能参加重体力活动
偶尔在日常活动中出现
经常在日常活动中出现
每一步都发生
25. 疼痛情况
无
少见，或者重体力活动时偶有轻度疼痛
在运动或重体力活动时明显疼痛
行走过2公里时或久走之后疼痛明显
行走不到2公里或稍微走走之后疼痛明显
持续疼痛
26. 肿胀情况
无
重体力活动时出现肿胀
一般活动时出现肿胀
不活动时也有持续肿胀
27. 上下楼梯是否困难？
无困难
有轻微困难
每次只能上1个台阶
不能上下楼梯
28. 是否可以完成下蹲？
没有问题
略有困难
不能超过90度
不能下蹲
TSK-11量表
29.
我担心活动 / 运动会伤害到我自己
1很不同意
2有些不同意
3有些同意
4非常同意
相关程度
30.
如果我尝试
活动 / 运动
，我的疼痛感就会增加
1很不同意
2有些不同意
3有些同意
4非常同意
相关程度
31.
我感觉我的身体出现了很严重的问题
1很不同意
2有些不同意
3有些同意
4非常同意
相关程度
32.
家人或朋友不够重视我的健康情况
1很不同意
2有些不同意
3有些同意
4非常同意
相关程度
33.
此次意外受伤事故会威胁到我今后的健康状况
1很不同意
2有些不同意
3有些同意
4非常同意
相关程度
34. 疼痛总是提醒我身体受伤了
1很不同意
2有些不同意
3有些同意
4非常同意
相关程度
35.
我所能做的最安全的事情就是小心谨慎，不做任何不必要的
活动 / 运动
，以防止疼痛加剧
1很不同意
2有些不同意
3有些同意
4非常同意
相关程度
36.
我如此疼痛的原因是因为我身体里存在着一些潜在的危险因素
1很不同意
2有些不同意
3有些同意
4非常同意
相关程度
37.
疼痛使我知道应在何时停止
活动 / 运动
，以免受伤
1很不同意
2有些不同意
3有些同意
4非常同意
相关程度
38.
我不能做正常人可以做的所有事情，因为我太容易受伤了
1很不同意
2有些不同意
3有些同意
4非常同意
相关程度
39.
任何人在疼痛发作时，都不应该进行活动/运动
1很不同意
2有些不同意
3有些同意
4非常同意
相关程度
关闭
更多问卷
复制此问卷