老年人口腔健康现况调查

基本资料

1. 姓名

2. 性别

3. 年龄

4. 身高

5. 体重

6. 电话

7. 独居

是否

8. 吸烟

是否

9. 饮酒

是否

10. 职业

退休务工务农自由职业其他

11. 文化程度

小学及以下初中/中专高中/职高大专本科及以上

12. 月收入

＜30003000~50005000～7000≥7000

13. 基础疾病

糖尿病高血压心脏病骨质疏松重大疾病高血脂无

14. 饮食口味

清淡辛辣偏甜偏烫偏硬

15. 佩戴假牙

是否

16. 牙齿数量＜20颗颗

是否

17. 口干

是否

18. 咀嚼困难

是否

19. 吞咽困难

是否

20. 发音“ta” 6次/s

是否

21. 龋齿数量

口腔健康素养评估量表

22. 1.您是否会关注自己的牙齿或口腔健康

很不同意

1

2

3

4

5

很同意

23. 2.您是否会花时间去做那些对您的牙齿或口腔健康有益的事情

很不同意

1

2

3

4

5

很同意

24. 3.您是否能够读懂相关的文字信息，例如您的牙医给您的诊疗单

很不同意

1

2

3

4

5

很同意

25. 4.您是否能够读懂牙科门诊和候诊室提供的有关牙齿或口腔健康信息手册

很不同意

1

2

3

4

5

很同意

26. 5.您是否能够带您的家人或朋友去看牙医

很不同意

1

2

3

4

5

很同意

27. 6.当您看牙医时，是否会请求其他人和您一起去

很不同意

1

2

3

4

5

很同意

28. 7.您是否能够负担看牙医的费用

很不同意

1

2

3

4

5

很同意

29. 8.您是否能够负担您的牙齿或口腔保健的费用

很不同意

1

2

3

4

5

很同意

30. 9.您是否知道怎样去看牙医

很不同意

1

2

3

4

5

很同意

31. 10.您是否知道看牙医需要做些什么

很不同意

1

2

3

4

5

很同意

32. 11.关于您的牙齿或口腔保健，您是否会征求牙科专业人员的意见

很不同意

1

2

3

4

5

很同意

33. 12.关于您的牙齿或口腔保健，您是否能够利用牙医给的信息做出相应的决定

很不同意

1

2

3

4

5

很同意

34. 13.您是否能够执行牙医的医嘱

很不同意

1

2

3

4

5

很同意

35. 14.关于您的牙齿或口腔健康，您是否能采纳牙医的建议做出相应的决定

很不同意

1

2

3

4

5

很同意

口腔衰弱评估量表

36. 1.与半年前相比,您现在吃硬的食物有困难吗

是否

37. 2.您是否能够吃硬的食物,比如硬糖果或者生红薯

是否

38. 3.您最近吃东西有没有出现呛咳的情况

是否

39. 4.您是否经常感觉口干舌燥

是否

40. 5.您是否佩戴假牙

是否

41. 6.与1年前相比,您出门的次数是否减少了

是否

口腔健康信念评分

42. 1.我每天至少刷两次牙

很不同意

1

2

3

4

5

很同意

43. 2.正确使用牙刷和牙线可以预防牙齿问题

很不同意

1

2

3

4

5

很同意

44. 3.如果照顾好牙齿，可以延缓它们脱落的速度

很不同意

1

2

3

4

5

很同意

45. 4.保持良好的口腔卫生可以预防口腔感染和疾病

很不同意

1

2

3

4

5

很同意

46. 5．我愿意花时间在口腔护理上

很不同意

1

2

3

4

5

很同意

47. 填写日期

48. 门诊及患者就诊医生（例：中心+医生名字）

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