《基于ISBAR模式的ICU护士参与预立医疗照护计划方案》专家函询问卷（第一轮）\n

尊敬的专家：

您好！

        首先，非常感谢您在百忙中对本研究的支持！我们正在进行一项名为 “基于ISBAR模式的ICU护士参与预立医疗照护计划方案的构建研究” 的课题。本研究旨在构建一个结构化、标准化的沟通与实践方案，以明确和指导ICU护士在患者预立医疗照护计划中的角色与行为。

       函询问卷包括三个部分：第一部分：专家一般情况调查表，第二部分：基于ISBAR模式的ICU护士参与预立医疗照护计划方案专家函询表，第三部分：开放性意见。请您仔细阅读各级指标评价表，并依据Likert 5级评分法对其重要性程度进行评定。

       鉴于您在本领域的深厚造诣和丰富经验，我们诚挚地邀请您作为咨询专家，对本研究的初步方案框架进行审阅和评价。您的宝贵意见将对本方案的完善起到至关重要的作用。本函询拟进行两轮调查，此次为第一轮，填写约需15-20分钟，希望您在2周之内将此问卷填写完整并提交。我们承诺对所有信息严格保密。如果您对问卷有不清楚的地方，可以随时电话或微信（13279535339）与我们联系。

         衷心感谢您在百忙之中拨冗赐教！

第一部分 专家一般情况调查表
一、基本信息
1. 您的姓名
2. 您的工作单位
3. 您的最高学历
4. 您的职称
5. 您的工作领域
6. 您从事相关领域的工作年限
7. 您对本次函询内容的熟悉程度
8. 您对函询内容的判断依据
第二部分 基于ISBAR模式的ICU护士参与预立医疗照护计划方案条目评价
9. Ⅰ级指标判定表
填表说明：
本研究已初步构建了基于ISBAR模式的ICU护士参与ACP方案框架。下表列出了方案的各级指标及其具体内容描述。
请您从“重要性”和“可行性”对每个条目进行评价，并选择相应分数。
· 重要性：指该条目在整体方案中的关键和必要程度。
· 可行性：指该条目在当前临床实践中推广和应用的难易程度。
评分标准采用Likert 5级评分法：
· 重要性：5=非常重要；4=重要；3=一般；2=不重要；1=非常不重要
· 可行性：5=非常可行；4=可行；3=一般；2=不可行；1=非常不可行
若您认为某条目的表述不准确、内容需修改或需要增加新条目，请在 “修改/增补意见” 栏中具体写明。
  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
Ⅰ-1 I识别阶段：全面识别患者与家庭系统，建立信任关系。
Ⅰ-2 S现状阶段：清晰沟通病情现状，探索患者价值观与偏好。
Ⅰ-3 B背景阶段：整合医疗、个人价值观及社会文化背景信息。
Ⅰ-4 A评估阶段：进行综合专业评估，明确问题与需求。
Ⅰ-5 R建议阶段：形成并记录个性化预立医疗照护计划建议。
10. 您认为需要修改或增加的指标
Ⅱ级指标判定表
（重要性评定方法同Ⅰ级指标。若您认为指标需要修改或增加指标，请在相应栏内填写）
11.

I（识别）阶段具体条目评价表

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
Ⅱ-1患者身份识别：准确核对患者基本信息（姓名、年龄、性别），评估其文化背景、宗教信仰及语言沟通需求。
Ⅱ-2家庭系统评估：识别关键家庭成员/决策者，了解家庭结构、沟通模式与决策习惯。
Ⅱ-3决策能力判断：评估患者当前是否具备决策能力。若不具备，明确法定或家庭指定的医疗代理人。 
II-4患者语言沟通需求：创造安全、支持性的沟通氛围，进行自我介绍，说明会议目的，表达共情与支持。
12. 您认为需要修改或增加的指标
13.

S（现状）阶段具体条目评价表

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
Ⅱ-5病情现状说明：使用通俗语言，清晰、简洁地描述患者当前主要诊断、重要体征、症状及治疗反应。
Ⅱ-6患者偏好探索：主动询问并倾听患者/家属对病情的理解、担忧、以及对生命质量的定义和期望。
II-7情感支持与认可：认可患者/家属的情感反应（如悲伤、愤怒），提供情感支持，不回避其情绪表达。
14. 您认为需要修改或增加的指标
15.

B（背景）阶段具体条目评价表

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
Ⅱ-8医疗背景梳理：回顾相关的既往病史、手术史、过敏史、重要检查结果及病程演变。
Ⅱ-9个人价值观了解：探索患者的人生经历、重要关系、生活目标、宗教信仰以及如何看待“善终”。
Ⅱ-10社会文化背景考察：了解影响决策的文化传统、家庭观念（如孝道）、对死亡的看法以及经济因素。
Ⅱ-11既往意愿收集：询问患者/家属是否曾讨论或记录过关于医疗护理（如插管、复苏）的意愿。
16. 您认为需要修改或增加的指标
17.

A（评估）阶段具体条目评价表

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
II-12病情与预后评估：综合医疗信息，与团队共同评估病情的可能发展趋势、治疗获益与负担、以及预后情况
Ⅱ-13决策准备度评估：评估患者/家属对参与ACP讨论的情感准备度和信息接受度。
Ⅱ-14需求与困境评估：识别患者/家属在身体、心理、社会及灵性层面的核心需求，以及潜在的决策冲突。
Ⅱ-15家庭支持系统评估：评估家庭内部的凝聚力、应对能力以及可获得的外部支持资源。
18. 您认为需要修改或增加的指标
19.

R（建议）阶段具体条目评价表

  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
Ⅱ-16护理目标建议：基于患者价值观，提出以舒适、尊严为中心的护理目标建议（如症状管理、心理支持）。
Ⅱ-17医疗决策建议：协同医生，提出关于具体医疗措施的建议（如CPR、机械通气、血液净化的使用范围）。 
Ⅱ-18家庭支持建议：提供情感支持、哀伤辅导、资源链接（如社工、志愿者）等方面的建议。
II-19计划记录与共享：清晰、准确地记录ACP讨论要点与共识，明确后续步骤，并确保信息在医疗团队内共享。 
20. 您认为需要修改或增加的指标

第三部分：开放性意见

21. 您认为本方案的整体框架结构是否合理？有哪些需要调整之处？ 
22. 您认为在ICU中推行此方案，可能面临的最大挑战或障碍是什么？有何应对策略建议？
23. 为确保此方案的有效实施，您认为需要对ICU护士进行哪些方面的核心能力培训？ 
24. 您对本方案的命名、各阶段的表述，或其他任何方面，是否有其他总体性的意见或建议？ 
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