心衰随访数据（1月/3月/1年/3年/5年）
患者信息
1. 姓名
2. 身份证号
3. 心衰中心编号
出院后电话随访
4. 本次随访周期
1月
3月
1年
3年
5年
其他
5. 随访日期
6. 是否完成本次随访
是
否
7. 随访方式
电话随访
门诊随访
8. 请注明原因
患者失访
拒绝配合随访回答随访内容
其他（请注明原因）
如果“出院后1周电话随访”选择是，则需完成以下板块
9. 是否死亡
是
否
未知（请填写原因）
10. 死亡日期
日期
不详
11. 死亡原因
心血管原因
非心血管原因
猝死
不详
意外死亡
12. 是否与心力衰竭相关？
是
否
13. 是否与癌症相关？
是
否
14. 距离上次随访新的住院
是
否
未知
15. 第1次再入院日期
16. 第1次再出院日期
17. 第1次再入院的原因
心衰
心血管疾病（非心衰）
其他
18. 是否属于计划性的（非急诊）
是
否
19. 是否第2次再住院
是
否
20. 第2次再入院的原因
心衰
心血管疾病（非心衰）
其他
21. 是否属于计划性的（非急诊）
是
否
22. 是否第3次再住院
是
否
23. 第2次再入院的原因
心衰
心血管疾病（非心衰）
其他
24. 是否属于计划性的（非急诊）
是
否
25. 因心衰加重，在急诊或门诊使用静脉利尿药物治疗。
是
否
未知
26. 使用利尿剂治疗时间
年/月/日
不详
27. 新植入装置
是
否
未知
28. 新植入设备名称
心脏再同步治疗装置植入
埋藏式心脏复律除颤器植入
经皮冠状动脉介入治疗
心脏手术
导管消融
起搏器
29. 植入时间
具体时间
不详
30. 器械选择
CRT-P
CRT-D
31. 请选择心脏手术方式
冠状动脉搭桥术
瓣膜置换或修复术
心脏移植
心室辅助装置
32. 请选择导管消融手术方式
房颤/房扑
室性心律失常
33. 是否有新增疾病
是
否
34. 疾病名称
冠状动脉疾病
高血压
心脏瓣膜病
房颤
糖尿病
心肌淀粉样变
肺动脉疾病
肥厚型心肌病
fabry病（法布雷病）
内分泌代谢性疾病
慢性阻塞性肺病（copd）
慢性肾病
恶性肿瘤
其他
近1月内的测量和检查结果
35. 空腹血糖
有数据
无数据
36. 具体填写数值
mg/dL
mmol/L
37. 糖化血红蛋白（HbA1c）
有数据
无数据
38. 血清肌酐
有数据
无数据
39. 具体填写数值
mg/dL
umol/L
40. 尿酸
有数据
无数据
41. 具体填写数值
mg/dL
umol/L
42. 血红蛋白
有数据
无数据
43. 具体填写数值
g/L
g/dL
44. 血钠
有数据
无数据
45. 具体填写数值
mEq/L
mmol/L
46. 血钾
有数据
无数据
47. 具体填写数值
mEq/L
mmol/L
48. 总胆固醇
有数据
无数据
49. 具体填写数值
mg/dL
mmol/L
50. 低密度脂蛋白
有数据
无数据
51. 具体填写数值
mg/dL
mmol/L
52. BNP或者NT-proBNP
BNP
NT-proBNP
53. BNP
有数据
无数据
54. NT-proBNP
有数据
无数据
55. 具体填写bnp数值
pg/mL
pmol/L
56. 具体填写NT-proBNP数值
pg/mL
pmol/L
57. 心电图
做过
未做
58. 心率
59. 心电图节律
窦性心律
心房颤动/扑动
起搏心律
室性早搏
60. 左束支传导阻滞
有
无
61. QRS时限
62. 6分钟步行实验
做过
未做
63. 请填写步行距离
64. 超声心动图
做过
未做
65. 日期
66. 射血分数LVEF
67. 左心室舒张末径
目前症状
68. NYHA分级
I
II
III
IV
69. 乏力与疲劳
无
轻度
明显
严重
70. 气短/呼吸困难
无
轻度
明显
严重
71. 活动能力
无受限
降低
卧床
72. 自理能力
能够自理
穿衣、洗澡部分困难
无法自行穿衣、洗澡
73. 日常活动
无困难
存在一定困难
不能正常进行
74. 其他躯体不适（包括疼痛）
无不适
轻度不适
严重不适
75. 焦虑
无焦虑
可能焦虑
肯定存在焦虑
76. 抑郁
无抑郁
可能存在抑郁
肯定存在抑郁
77. 明尼苏达评分
体格检查和生命体征
78. 体重
有数据
未测
79. 体重
80. 有无测血压
有数据
未测
81. 坐位动脉血压
收缩压
舒张压
82. 静息心率
有数据
未测
83. 静息心率
84. 肺啰音
是
否
未测
85. 颈静脉压升高体征（颈静脉充盈）
是
否
未测
86. 外周性水肿
是
否
未测
出院带药-心衰治疗药物（1/2）
87. 肾素-血管紧张素系统抑制剂（ARNI/ACEI/ARB）
是
否
88. 使用药物
ARNI
ACEI
ARB
89. ARNI
沙库巴曲
其他
90. 剂量
91. ACEI
贝那普利
依那普利
赖诺普利
卡托普利
福辛普利
雷米普利
培哚普利
咪达普利
其他
92. 剂量
93. ARB
坎地沙坦
缬沙坦
氯沙坦
替米沙坦
厄贝沙坦
依普沙坦
其他
94. 剂量
95. 若选择“否”，请说明原因
禁忌
不耐受
不需要或无适应症
患者自行停药
其他
96. 请说明原因
血管性水肿
肾动脉狭窄
高血钾
咳嗽
妊娠
低血压
其他
97. β-受体阻滞剂
是
否
98. 使用药物
比索洛尔
卡维地络
酒石酸美托洛尔
琥珀酸美托洛尔（LA）
其他
99. 剂量
100. 若选择“否”，请说明原因
禁忌
不耐受
不需要或无适应症
患者自行停药
其他
101. 若选择“否”，请说明原因
疲乏
心动过缓
性功能障碍
哮喘/慢性阻塞性肺病恶化
低血压
代谢障碍
雷诺氏症状
房室传导功能障碍
眩晕
抑郁
外周动脉疾病引起的跛行加重
睡眠障碍
其他
102. 醛固酮受体阻断剂
是
否
103. 使用药物
螺内酯
依普利酮
其他
104. 剂量
105. 若选择“否”，请说明原因
禁忌
不耐受
不需要或无适应症
患者自行停药
其他
106. 若选择“否”，请说明原因
高血钾
男性乳房发育症
肾功能不全
其他
107. 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）
是
否
108. 使用药物
达格列净
恩格列净
其他
109. 剂量
110. 若选择“否”，请说明原因
禁忌
不耐受
不需要或无适应症
患者自行停药
其他
111. 请说明原因
泌尿生殖道感染
酮症
肾功能不全
1型糖尿病
妊娠
过敏
会阴坏死性筋膜炎
其他
出院带药-心衰治疗药物（2/2）
112. 利尿剂
呋塞米
托拉塞米
布美他尼
氢氯噻嗪
吲哚帕胺
美托拉宗
阿米洛利
氨苯蝶啶
托伐普坦
其他
113. 维立西呱
是
否
114. 伊伐布雷定
是
否
115. 伊伐布雷定剂量
2.5mg
5mg
7.5mg
116. 伊伐布雷定频次
1次
2次
117. 若选择“否”，请填写未用药原因
禁忌
不耐受
无适应症
患者自行停药
其他
118. 请填写原因
静息心率＜60bpm
非窦性心律
妊娠/哺乳期
起搏器依赖（大部分时间靠起搏器加强心律）
其他
119. 地高辛
是
否
120. 地高辛
121. 地高辛血药浓度
有数据
未测
122. 地高辛血药浓度_____ug/l（推荐血药浓度维持在0.5~0.9ug/L）
123. 抗凝剂
是
否
124. 使用药物
华法林
达比加群酯
利伐沙班
阿哌沙班
艾多沙班
其他
125. 若选择“否”，请说明原因
禁忌
不耐受
不需要或无适应症
其他
126. 芪苈强心胶囊
是
否
127. 芪苈强心胶囊
128. 芪参益气滴丸
是
否
129. 芪参益气滴丸
130. 氯苯唑酸葡甲胺软胶囊
是
否
131. 氯苯唑酸葡甲胺软胶囊
出院带药-心血管合并症的用药
132. 抗血小板药物
有
无
133. 抗血小板药
阿司匹林
氯吡格雷
替格瑞诺
吲哚布芬
其他
134. 降脂类药物
有
无
135. 降脂类药物
他汀类药物
依折麦布
PCSK9抑制剂
其他
136. 钙离子通道阻滞剂
有
无
137. 钙离子通道阻滞剂
氨氯地平
非洛地平
拉西地平
地尔硫卓
维拉帕米
硝苯地平
其他
138. 硝酸酯类药物
是
否
139. 曲美他嗪
有
无
140. 曲美他嗪
141. 尼可地尔
是
否
142. 胺碘酮
是
否
143. 胺碘酮
144. 辅酶Q10
是
否
145. 辅酶Q10
出院带药-非心血管合并症的用药或治疗
146. 抗糖尿病药物
是
否
147. 抗糖尿病药物
钠-葡萄糖协同转运2蛋白抑制剂（SGLT2i）
非SGLT2i类药物
148. 使用药物
达格列净
恩格列净
卡格列净
索格列净
艾托格列净
其他
149. 使用药物
胰岛素
二甲双胍
磺脲类
格列奈类
α-糖苷酶抑制剂
二肽基肽酶4抑制剂（DPP4i）
胰高血糖素样肽-1（GLP1）受体激动剂
噻唑烷二酮类
其他
150. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）治疗药物
是
否
151. 药物种类
吸入制剂
口服药
152. 吸入制剂
三联吸入制剂
双联吸入制剂
双联吸入制剂-双支扩
单支扩剂
153. 口服药物
茶碱
其他
154. 非甾体类抗炎药
是
否
155. 抗抑郁药
是
否
156. 促红细胞生成素刺激因子
是
否
157. 口服补铁
是
否
158. 无创呼吸机
是
否
159. 甲状腺激素替代治疗
是
否
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