学生基础信息调查问卷[复制]
您好!为了更好地了解您的基本情况,以便我们提供更具针对性的教育支持与帮助,请您根据实际情况填写以下信息。所有信息我们将严格保密,仅用于教学相关工作。感谢您的配合!
1. 学生姓名
2. 性别
男
女
3. 是否存在心理问题
是
否
4. 是否为残疾学生
是
否
5. 是否为留守儿童
是
否
6. 是否为外来务工子女
是
否
7. 是否为离异重组家庭子女
是
否
8. 是否为单亲家庭子女
是
否
9. 是否属于其他需重点关爱学生
是
否
10. 其他需重点关爱学生情况说明
11. 家庭住址
12. 父亲姓名
13. 父亲联系电话
14. 父亲工作单位,职务
15. 主要监护人关系
父母
祖父母/外祖父母
其他亲属
监护人
其他
16. 母亲姓名
17. 母亲联系电话
18. 母亲工作单位,职务
19. 父母对待孩子长时间使用手机的态度(多选)
抢手机
砸手机
肢体冲突
言语冲突
讲道理
不理会,不引导
支持
20. 亲子关系
有共同话题,经常聊天,亲密和谐
疏离
容易情绪激动,无法沟通
相互理解,互不干扰
21. 备注
关闭
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