肺癌相关危险因素调查问卷

早发型肺癌风险预测研究知情同意书

当前,我国乃至全球确诊年龄<50 岁的早发型肺癌发病率逐年上升,造成了较重的癌症疾病负担。推广肺癌筛查与早诊早治是降低肺癌负担的有效途径,但现有筛查指南多针对 50 岁以上人群,早发型肺癌高危人群识别研究存在空白。本研究旨在通过病例对照研究,结合宏观危险因素构建风险预测模型,研究成果将为制定适合我国的早发型肺癌筛查策略提供理论和实际支撑,助力提升癌症防控成效。

参加本项目后,您首先需要配合工作人员完成肺癌相关危险因素调查问卷,同时工作人员将会对您采集1管血液标本用于后续研究分析。

参与研本究的益处:您的参与将使您更加清楚地了解与肺癌相关的危险因素,从而在今后的生活中有针对性地调整生活方式、关注健康状况。此外,您的参与将为早发型肺癌风险预测模型构建与发病机制研究提供重要数据,推动相关筛查策略优化,为更多年轻人的癌症防控贡献力量。

参与研究可能存在的风险:在当今数字化的大环境下,信息安全始终面临着一定的潜在风险,比如存在极罕见的黑客攻击、系统故障等意外因素导致信息泄露的可能性。不过请您放心,我们会严格遵循保密原则,一旦发生此类情况,会第一时间采取措施通知您,并积极配合相关部门进行妥善处理,最大程度降低可能给您带来的不良影响。

保密原则:我们会对您的所有信息进行加密处理,标本与数据均标注唯一编号,仅研究团队授权人员可接触,严格遵守医学伦理与隐私保护相关规定,避免个人信息泄露。

自愿原则:您参与本研究完全出于自愿,在研究过程中的任何阶段,均可无需说明理由随时退出,且不会影响您正常的医疗服务与权益。若您退出,已采集的标本与数据将按照相关规定进行销毁。

自我声明:我已仔细阅读并理解本知情同意书的全部内容,知晓参与本研究的目的、意义、所需配合事项、益处与潜在风险等。我同意参与这项研究,并同意研究团队按照上述内容使用我的相关信息与标本。

研究对象签名:________ 日期:____年____月____日

工作人员申明:我已向调查对象宣传和解释了这份知情同意书,他/她已经理解并同意参与本项目。

研究人员签名:________ 日期:____年____月____日

您本次就诊/体检的医院是哪一家?
您的姓名:
您的性别:
您的年龄:
请输入您的身份证号码:
A.一般情况
6. A1. 您的身高(厘米/cm):_________
7. A2. 您的体重(公斤/KG):_________
A3. 您是否接触以下物质累计超过1年? 
B.生活环境、方式和习惯
B1.吸烟情况
B1.1. 您是否吸烟(每天吸一支以上并连续或累计6个月以上者定义为吸烟)? 
10. B1.2. 您开始吸烟的年龄大概在______
11. B1.3. 如果您仍在吸烟或曾吸烟,平均每天吸烟多少支(1两烟叶≈50支卷烟)? _________
12. B1.4. 如果您仍在吸烟或曾吸烟,扣除戒烟年数,共吸烟多久?____年____月
13. B1.5. 如果您目前已戒烟,这次戒烟已持续多久? ____年____月
B1.6. 您是否与吸烟的家人共同生活≥20 年? 
B1.7. 您是否与吸烟的同事同室工作≥20 年? 
B2.饮酒情况
B2.1.您是否饮酒?(每周至少1次,持续一年定义为饮酒)
B3.运动情况
B3.1. 您是否经常参加体育锻炼(经常是指平均每周3次以上,每次超过30分钟)? 
C.疾病史
C1. 您是否被确认患有下列慢性呼吸系统疾病?(可多选) 
C2. 您是否曾被确诊患有以下疾病?(可多选)
D.肺癌家族史
D1. 您的家人(父母,子女,亲兄弟姐妹)是否有被确诊患有肺癌? 
E.结节情况
E1.是否有非钙化结节
E1.1.若是,非钙化结节是单发还是多发?[q21]
E2.结节编号(您有几个结节就勾选几个)
结节1
E3.解剖位置
E4.结节大小
长径mm
短径mm
平均径mm
E5.形状
E6.边缘
E7.密度
E8.其他描述
结节2
E3.解剖位置
E4.结节大小
长径mm
短径mm
平均径mm
E5.形状
E6.边缘
E7.密度
E8.其他描述
结节3
E3.解剖位置
E4.结节大小
长径mm
短径mm
平均径mm
E5.形状
E6.边缘
E7.密度
E8.其他描述
结节4
E3.解剖位置
E4.结节大小
长径mm
短径mm
平均径mm
E5.形状
E6.边缘
E7.密度
E8.其他描述
结节5
E3.解剖位置
E4.结节大小
长径mm
短径mm
平均径mm
E5.形状
E6.边缘
E7.密度
E8.其他描述
结节6
E3.解剖位置
E4.结节大小
长径mm
短径mm
平均径mm
E5.形状
E6.边缘
E7.密度
E8.其他描述
F.肺癌情况(非肺癌病例不需要填写)
F1.确诊肺癌时间
F2.原发瘤部位
F3.临床cTNM分期
F4.病理pTNM分期
F5.病理类型
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