65岁以上老年人健康调查问卷
1. 您的性别是？
A 男
B 女
2. 您的年龄是？
A 65-69岁
B 70-74岁
C 75-79岁
D 80岁及以上
3. 您的文化程度是？
A 未上过学/识字不多
B 小学
C 初中
D 高中/中专/技校
E 大专及以上
4. 您目前的婚姻状况是？
A 已婚（有配偶）
B 丧偶
C 离婚
D 未婚
5. 您是否与家人同住？
A 与配偶同住
B 与子女同住
C 与孙辈同住
D 与其他亲属同住
E 独居
6. 您主要的养老经济来源有哪些？
A 退休金/养老金
B 子女或其他亲属资助
C 个人储蓄
D 政府补贴（如低保、高龄补贴等）
E 商业养老保险
F 其他
7. 您是否参加了基本医疗保险？
A 是（职工医保）
B 是（城乡居民医保）
C 否
8. 您是否患有以下慢性疾病？（可多选）
A 高血压
B 糖尿病
C 冠心病
D 脑卒中（中风）
E 慢性阻塞性肺疾病
F 关节炎
G 骨质疏松
H 恶性肿瘤
I 以上均无
9. 您过去一年内是否因身体不适去过医院？
A 未去过
B 1-2次
C 3-5次
D 6次及以上
10. 您通常首选的就医地点是？
A 社区卫生服务站/村卫生室
B 乡镇卫生院/街道医院
C 区县级医院
D 市级及以上医院
11. 您是否了解所在社区卫生服务站的位置？
A 非常了解
B 比较了解
C 不太了解
D 完全不了解
12. 您认为自己目前的健康状况如何？
A 很好
B 较好
C 一般
D 较差
E 很差
13. 您日常生活中是否需要他人协助？
A 完全不需要
B 部分活动需要（如购物、出行等）
C 大部分活动需要
D 完全需要
14. 您是否有定期体检的习惯？
A 每年一次及以上
B 每2-3年一次
C 从未体检过
D 记不清
15. 您获取健康知识的主要途径有哪些？（可多选）
A 社区卫生服务站宣传
B 电视/广播
C 书籍/报刊
D 子女/家人告知
E 网络（微信、短视频等）
F 医生咨询
16. 您认为社区卫生服务站哪些服务对您帮助较大？（可多选）
A 慢性病管理（如测血压、血糖）
B 常见病诊疗
C 家庭医生签约服务
D 健康讲座/咨询
E 免费体检
F 康复指导
17. 您平均每月的医疗支出（含药品、检查等）大约是多少？
A 500元以下
B 501-1000元
C 1001-2000元
D 2001-3000元
E 3000元以上
18. 您是否参加了社区组织的老年活动？（如广场舞、棋牌、书法等）
A 经常参加
B 偶尔参加
C 从未参加
19. 您对目前的养老保障水平是否满意？
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
20. 请对社区卫生服务站以下方面的服务质量进行评价
很差
较差
一般
较好
很好
服务态度
就医环境
诊疗效果
药品供应
21. 请对以下生活能力进行自评（1分最低，5分最高）
1
2
3
4
5
独立穿衣、洗漱
自主进食
上下楼梯
独立如厕
22. 您认为影响老年人健康的主要因素有哪些？（按重要性从高到低排序）
A 饮食习惯
B 运动锻炼
C 心理健康
D 医疗条件
E 家庭照顾
23. 您是否有其他未提及的健康问题或需求？
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