F村慢性病老年人健康管理情况调查表
尊敬的老年朋友:本问调查的目的在于了解农村老年人的健康管理情况，您的回答完全匿名、相关信息严格保密，仅用于学术研究，衷心感谢您的支持与配合！
1. 1. 您的年龄:______（周岁）
2. 您的性别:
A.男
B.女
3.您的居住情况:
A.独居
B.与配偶同住
C.与子女同住
D.其他（亲戚、邻居）
4.您的文化程度:
A.不识字
B.小学
C.初中
D.高中 及以上
5.您的主要经济收入来源有哪些?
A.子女赡养
B.务农收入
C.养老金
D.政府补贴
E.其他
6.您被医生确诊的慢性病有哪些?（可多选）
A.高血压
B.糖尿病
C.肿瘤
D.慢性呼吸系统疾病
E.腰肌劳损
F.关节疼痛或变形
G.其他
7. 7.您确诊为慢性病的时间:______年
8.您是否按医生要求服药?
A.完全按医嘱
B.偶尔忘记
C.经常忘记
D.感觉好了就停药
9.您当前是否需要长期服用药物?
A.是
B.否
10.您是否能负担长期用药费用?
A.完全能负担，没有压力
B.基本能负担，有一些压力
C.负担较困难，需要节省生活开支
D.完全负担不起，经常中断用药
11.您是否会定期测量血压、血糖?
A.每天测量
B.每周测量1-3次
C.每月测量1-3次
D.不舒服时测量
E.几乎不测量测量
12.若您没有定期测量，主要原因是?
A.认为没必要
B.没有测量设备
C.设备操作有困难
D.其他
13.您最近一年到医院的复查的情况是:
A.3个月1次
B.半年1次
C.一年1次
D.几乎不复查
14.您日常生活中的饮食习惯有哪些?（可多选）
A.口味偏咸、腌菜腊肉
B.多油辛辣
C.吃水果和蔬菜
D.口味清淡
E.其他
15.您是否坚持适量活动?
A.每天活动
B.偶尔活动
C.基本不活动
16.您是否吸烟或饮酒?
A.只吸烟
B.只饮酒
C.两者都有
D.两者都无
17.当感到身体不舒服时，您通常会选择?
A.前往医院
B.咨询村医
C.自行吃药
D.不予处理
18.您是否了解自己所患慢性病的相关知识（如血压、血糖标准）?
A.非常清楚
B.比较清楚
C.不太清楚
D.全然不知
19.您主要通过什么途径获得健康知识?（多选题）
A.医生面诊
B.村医宣教
C.药店人员
D.大众媒体
E.家人告知
20.您对慢性病健康管理是否有一定的了解或认识?
A.非常清楚
B.比较清楚
C.不太清楚
D.全然不知
21.您认为自己有必要对慢性病进行健康管理吗?
A.非常必要，是预防并发症、控制病情的关键
B.不太必要，依患者的基本情况选择而定
C.没有必要，出现问题时及时就医即可
五、家庭及社会支持
22.您的家人是否在慢性病健康管理方面给予您帮助?
A.家人会陪同看病
B.家人会督促用药
C.家人会分担费用
D.家人会调整饮食
E.家人会分担家务
F.其他
23.村委会在慢性病健康管理方面是否提供帮助?
A.经常
B.偶尔
C.从来没有
24.您是否参加过乡镇卫生院组织的慢性病健康管理活动?
A.参加过讲座和体检
B.只参加过讲座
C.只参加过体检
D.觉得没用不参加
E.完全不知道
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