老年髋部骨折术后早期下床活动依从性评估问卷

尊敬的患者/家属：

您好！现正在开展“老年髋部骨折术后患者早期下床活动依从性现状及影响因素分析”的研究。本问卷旨在了解患者术后早期下床活动的相关情况，所有信息仅用于学术研究，将严格保密，您的真实回答对研究至关重要。请根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1. 住院号

2. 您的性别

男女

3. 您的年龄段

65-70岁71-75岁76-80岁81岁及以上

4. 您的文化程度

小学初中高中/中专大专及以上

二、疾病与治疗相关情况

5. 手术时间

6. 核心动作

床边站立原地踏步助行器行走

7. 每日下床活动次数

0次1次2次3次及以上

8. 每日活动时长

0分钟未达30分钟到达30分钟30分钟及以上

三、下床活动依从性评估

9. 活动时间依从性

0分:拒绝或完全未尝试下床1分:下床活动时间未达30分钟2分:下床活动时间达到30分钟3分:完全达到或超过30分钟

10. 动作完成依从性

0分:完全拒绝1分:仅能完成一项2分:能完成两项3分:全部完成且动作连贯

11. 活动主动性

0分:需要催促1分:被动下床2分:有基本主动性3分:积极主动

12. 疼痛与症状管理

0分:剧烈疼痛，无法活动1分:疼痛感强，活动严重受限2分:中度疼痛，但能在阵痛后完成活动3分:轻微或无疼痛，活动无不适

13. 辅助工具使用

0分:拒绝使用辅助工具1分:使用工具，但不规范存在安全风险2分:再提醒下规范使用助行器3分:独立规范使用辅助工具

14. 恐惧心理水平

0分:极度恐惧，拒绝再次尝试1分:高度恐惧，活动时紧张需要搀扶2分:中度恐惧，在助行器保护下可活动3分:轻微或无恐惧，自主使用助行器活动

四、认知心理

15. 对术后早期下床活动益处的了解程度

不了解一般了解了解非常了解

16. 术后整体情绪状态

不乐观一般乐观非常乐观

17. 认为早期下床活动对康复的重要性

非常不重要一般重要非常重要

五、社会环境因素

18. 家庭支持情况

不协助偶尔协助家人愿意协助家人主动鼓励并全程协助

19. 医护人员指导情况

无指导1次指导2-3次指导多次详细指导

问卷到此结束，再次衷心感谢您的参与，祝您身体健康！

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