神经内科患者睡眠质量现状及穴位贴敷的干预效果研究
神经内科患者睡眠质量现状及穴位贴敷的干预效果研究
尊敬的病友:
您好!我们正在进行一项关于神经内科患者睡眠状况的调查研究,旨在了解您的睡眠情况及其可能的影响因素,从而为改善您的睡眠质量提供科学依据。
本问卷采用匿名方式,所有信息将被严格保密,仅用于学术研究。答案无对错之分,请您根据最近一个月的实际情况填写。您的参与对我们非常重要,感谢您的支持与合作!
第一部分:一般资料调查
1. 请您根据自身情况,在合适的“□”内打“√”,或在“____”处填写。
1. 性别:
男
女
3. 2. 年龄:______周岁
3. 文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大学/大专
硕士及以上
4. 医疗费用支付方式:
医保
新农合
自费
其他
5. 主要诊断:
脑梗死
脑出血
癫痫
帕金森病
阿尔茨海默病或认知障碍
重症肌无力
周围神经病
其他
6. 本次住院时长:
7天及以内
8-14天
15-30天
超过30天
7.焦虑情绪: 近1个月,您是否经常感到紧张、担忧或烦躁?
没有
偶尔
经常
几乎总有
8 对疾病的担忧程度: 您对目前疾病的恢复情况感到担心吗?
完全不担心
轻度担心
中度担心
非常担心
9.睡前习惯(近1个月,可多选):
睡前喝浓茶/咖啡/可乐
睡前吸烟
睡前看手机/电视 >30分钟
睡前吃夜宵
睡前剧烈活动
以上均无
病房环境因素:夜间噪音干扰:
无
轻微
中等
严重
第二部分:睡眠质量与影响因素评估
1. 过去一个月,您通常每晚上床睡觉的时间是?
22:00以前
22:00-23:00
23:00-24:00
24:00以后
2. 过去一个月,您每晚通常需要多长时间(分钟)能入睡?
少于15分钟
16-30分钟
31-60分钟
大于60分钟
3. 过去一个月,您每天早上通常什么时候起床?
6点以前
6:00-7:00
7:00-8:00
8:00-9:00
9:00以后
4. 过去一个月,您每晚实际睡眠的时间有多少?
大于7小时
6-7小时
5-6小时
小于5小时
5.过去一个月,您是否因为以下问题而经常睡眠不好(请为每一行选择一个答案)
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
不能在30分钟内
入睡在晚上睡眠中醒来或早醒
晚上起床上洗手间
呼吸不畅
感到寒冷
感到太热
做不好的梦
出现疼痛
6. 您对过去一个月总睡眠质量评分:
非常好
尚好
不好
非常差
7. 过去一个月,您是否经常要服药(包括处方药或非处方药)才能入睡?
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
8. 过去一个月,您在开车、吃饭或参加社会活动时是否难以保持清醒状态?
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
9. 过去一个月,您在积极完成事情上是否有困难?
没有困难
有一点困难
比较困难
非常困难
第三部分(由同睡者填写)
10. 您的睡眠情况是?
没有与人同睡一床或有室友
同伴或室友在另外房间
同伴在同一房间但不睡同床
同伴在同一床上
如果您与人同睡一床或有室友,请询问他/她,您过去一个月是否出现以下情况:
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
在睡觉时,有无打鼾声
在睡觉时,呼吸之间有没有长时间停顿
在睡觉时,腿部是否有抽动或痉挛
在睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态
在你睡觉时是否有其他睡不安宁的情况,请描述
问卷到此结束,再次衷心感谢您的耐心参与与合作!祝您早日康复!
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