输卵管造影调查问卷
患者一般情况
姓名
年龄 岁
民族
手机号
ID号
检查医生
末次月经
月经结束后第几天
不孕时间几年 （从备孕开始计算）
月经情况（1.规律/2.不规律）
1
2
有无痛经（1.有 2.无）
1
2
怀孕几次
0
1
2
3
4
＞4
生了几个
0
1
2
3
4
＞4
流产几次
0
1
2
3
4
＞4
宫外孕几次
0
1
2
3
＞3
有无输卵管手术史（1.有 2.无）
1
2
17. 输卵管手术日期：_________手术名称：_______________
最后一次怀孕时间
身高（米）
体重（公斤 kg）
超声表现
造影剂:
声诺维
利达新
内膜厚 mm
水囊大小 mm
子宫畸形（1有 / 2无）
1
2
多囊卵巢 （1有/2无）
1
2
有输卵管积液 （1有/2无）
1
2
右侧卵巢包绕情况（1环状 2间断 3无包绕）
1
2
3
左侧卵巢包绕情况（1环状 2间断 3无包绕）
1
2
3
右侧输卵管显影情况（1显影 2未显影）
1
2
右侧输卵管显影时间（秒）
左侧输卵管显影情况（1显影 2未显影）
1
2
左侧输卵管显影时间（秒）
右侧输卵管伞段溢出（1 有 2无）
1
2
右侧输卵管伞端溢出时间（秒）
左侧输卵管伞段溢出（1有 2无）
1
2
左侧输卵管伞端溢出时间（秒）
右侧输卵管（1全程显影 2近端显影 3无显影）
1
2
3
左侧输卵管（1全程显影 2近端显影 3无显影）
1
2
3
静脉逆流（1.有 2.无）
1
2
静脉逆流量（1少量，2中量，3大量）
1
2
3
子宫周边包绕（1有包绕 2间断包绕 3无包绕）
1
2
3
造影剂分布（1均匀 2不均匀）
1
2
患者疼痛（1轻/2中/3重）
1
2
3
造影关口反流 （1有 2无）
1
2
造影关口反流量（ml）
阴道反流（1有 2无）
1
2
阴道反流量（ml）
造影初步结果
双侧通畅
右侧通畅，左侧痉挛或阻塞
左侧通畅，右侧痉挛或阻塞
双侧阻塞
其他（1静脉逆流原因无法判断/2患者不配合/3水囊脱出）
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