梅毒、丙肝检测健康调查问卷-MSM（干预组）

亲爱的参与者：

您好！感谢您对中国男性梅毒/丙肝研究的关注与支持！梅毒（TP）和丙型肝炎（HCV）是两种重要的传染病，可能对健康造成严重影响。梅毒感染后，若未及时治疗，可能引发皮肤、神经系统、骨骼及内脏等多方面的健康问题；而长期的丙型肝炎感染可能导致肝硬化、肝癌等严重后果。本研究旨在了解中国男性梅毒/丙肝的检测情况，为制定更有效的干预策略提供科学依据，从而推动中国男性性健康的综合防治工作。

我们诚挚邀请您参与本次调查问卷。问卷将涉及您的人口学信息及对丙肝的认知等内容。您的隐私将受到严格保护，所有回答均会加密并安全传输至我们的数据服务器。如果您符合本研究的参与条件，您的医务人员或健康工作者将为您提供更多详细信息。为了确保您符合参与条件，我们将首先询问您几个简单问题。若您不符合参与条件，您的信息将不会被保留。

如对问卷有任何疑问，您可以随时联系社群组织工作者。再次感谢您的支持与配合！

A. 基本信息

接下来将询问您的一些个人信息，请根据自身情况作答。

A1. 请选择您的出生年：

请选择

A2. 您现在的法定婚姻状态为（与女性）?

未婚订婚或已婚分居或离异丧偶

A3. 您的最高学历为:

小学及以下初中高中或中专本科/大专硕士及以上

A4. 您个人每月税后总收入是:

少于1500元/月1500-3000元/月3001-5000元/月5001-8000元/月8000元以上/月

A5. 您认为您的性别是?

男性女性跨性别不确定/其他，请注明:

A6. 您的性取向为?

同性异性同性异性都有不确定/其他，请注明:

B. 性经历

接下来将询问您过去三个月内性行为的发生情况，请依据自身情况作答。

B1. 您通常是通过何种途径找到性伴侣的？

共同的朋友网络/社交媒体（如微博等）交友网站娱乐场所（如卡拉OK厅、酒吧）性交易场所其他，请注明:

B2. 平时在肛交性行为中您的角色是?

大多时候是被插入方(0)大多时候是插入方(1)一半一半(0.5)

B3.在过去三个月内，您有固定性伴侣吗？

有，请填写人数没有

B4. 在过去三个月内，您有过临时性伴侣吗？

有，请填写人数没有

B5. 在过去的三个月里，您和您的固定性伴或临时性伴有过无套肛交性行为吗？

有过没有

B6. 在过去的三个月里，您和您的固定性伴和临时性伴发生肛交时使用安全套的频率如何?

从未使用偶尔使用（少于一半的时候）经常使用（多于一半的时候）每次都用

B7. 您在和您的性伴侣（固定性伴或临时性伴）发生性行为之后是否服用过多西环素进行预防?

是否

B8. 您服用多西环素的频率如何?

偶尔服用（少于一半的时候）经常服用（多于一半的时候）每次都用

B9. 在此之前，您有没有将您的性取向或曾跟男性发生过性行为的事情，告诉过其他人?

告诉过女性长期伴侣或妻子告诉过家人告诉过朋友告诉过医务人员告诉过非上述列举的其他人，请注明：没有告诉过任何人

C.药物使用情况

以下问题将询问您在日常生活中通过特定方式（例如，口服、吸入、注射或服用胶囊/药丸等形式）使用某些物质的经历。您在此提供的所有答案都将保持匿名，并仅用于研究目的。

C1. 在过去一年中，您出于非医疗原因使用以下物质的频率如何？包括：大麻、可卡因、处方兴奋剂、冰毒、摇头丸、吸入剂、镇静剂、迷幻剂、迷幻蘑菇、LSD、海洛因、吗啡、处方阿片类药物等。

从不每3个月一到两次每月每周几乎每天

C2. 在过去一年内，您在性交前或性交过程中使用过以下物质的频率如何？包括：大麻、可卡因、处方兴奋剂、冰毒、摇头丸、吸入剂、镇静剂、迷幻剂、迷幻蘑菇、LSD、海洛因、吗啡、处方阿片类药物等。

从不每3个月一到两次每月每周几乎每天

D. 社会凝聚力

以下问题旨在了解您对您社交圈的看法和感受，请依据自身情况作答。

非常不同意
不同意
同意
非常同意

D1. 如果您需要借钱，您男同圈子中的朋友会借给您。

D2. 如果您需要地方住，您可以依靠男同圈子中的朋友收留您。

D3. 您可以信任大部分男同圈子中的朋友。

D4. 您感觉男同圈子中的朋友是一个团结的群体。

E.感恩量表

以下陈述涉及对生命馈赠的感知、人际关系的珍视以及感恩的时间维度变化，请仔细阅读每个条目并选择最符合您真实感受的选项。

非常不同意
不同意
同意
非常同意

E1. 我生命中有非常多值得感谢的地方。

E2. 我对很多人都很心存感激。

F. 接力检项目参加情况（填写到此部分请先暂停填写，聆听工作人员介绍）

该部分将主要询问您对“接力检”项目的看法以及了解您参与该项目的相关经历。

F1.今天工作人员向您介绍了梅毒（TP），丙肝（HCV）接力检项目，您今天检测梅毒（TP）和丙肝（HCV）吗？

是，检测了梅毒（TP）和丙肝（HCV）否

F2. 您今天检测梅毒（TP）和丙肝（HCV），最主要的原因是什么？

因为社群人员介绍了梅毒（TP）和丙肝（HCV）检测因为接力检项目可以减免梅毒（TP）和丙肝（HCV）检测的费用最近有一些临床症状最近有过高危性行为朋友/家人让我去检测社群人员让我去检测（与“接力检”项目无关）其他，请注明：

F3. 您今天没有检测梅毒(TP) 和丙肝（HCV），原因有哪些？

我不了解梅毒(TP) 和丙肝（HCV）我不想知道我有没有感染梅毒(TP) 和丙肝（HCV）我不需要做检测太麻烦了太贵了我不相信社群人员我担心我的隐私会被泄露我怕痛我害怕结果是阳性害怕如果呈阳性被污名化其他，请注明：

F4. 您今天来检测是？

一个人来检测的有人陪您一起过来

F5.您可以描述一下您与陪您检测的人的关系吗？

伴侣亲人朋友同事同学其他，请注明：

F6. 您觉得参加接力检项目有以下哪（几）种好处？

可以减免梅毒（TP）和丙肝（HCV）检测的费用让我更了解我的健康情况让更多男同可以得到检测当我得到他人赠予的检测时，我感到很温暖让我受惠于他人的同时，自己也施惠予人

F7. 您今天是否帮其他人支付了梅毒和丙肝检测的费用？

是否

27. F8. 您代付的金额为:________元

F9. 在您考虑代付金额时，以下哪（几）个选项是您考虑的因素?

个人的经济情况检测所需费用检测的服务质量估测其他人的代付额度如果不代付些费用，感觉很不好其他因素，请说明

F10. 您是否制作了明信片来鼓励他人接受检测?

是否

F11. 您为什么选择为他人代付检测费用和/或留言?

感到有义务工作人员坚持回报为我代付的人支持他人接受检测回馈社会支持项目支持社群支持社群工作人员其他,请注明:

F12. 有以下哪（几）种原因促使您没有参加接力检项目的代付检测费用和/或留言活动?

认为没有必要个人经济条件不允许不喜欢接力检这个活动，我更喜欢自己支付自己的检测费用不喜欢接力检这个活动，太麻烦了我怕我的代付不够支付他人的检测费用我觉得其他男同不需要检测梅毒（TP）和丙肝（HCV），如果接力检项目可以检测其他疾病，我可能会代付。书写有困难认为留言没有用处没有时间对这两个环节不感兴趣其他原因，请注明:

G. 感受温度计

以下是一个感受温度计，我们想了解您对性传染疾病检测的整体感受，请在温度计上选择一个最能表达您感受的数字。

0°C代表非常冰冷／不愉悦的感觉，50°C代表没什么感觉，100°C代表非常温暖/愉悦的感觉。

非常冰冷／不愉悦的感觉(0)

非常温暖／愉悦的感觉(100)

H. 温暖感体验

我们想了解您参加完今天的检测服务后的即时感受。请问您是否有以下感受？

完全没有感受到
基本没有感受到
较少感受到
感觉程度一般
有些感受到
很大程度上感受到
完全感受到

H1. 感受到陌生人的善意让我内心感到温暖。

H2. 我因为自己也能帮助别人而感到高兴。

H3. 这种互相支持的方式让我感到很满足。

我们想了解您有关健康检测的意愿，请问您有多同意以下表述？

非常不同意
不同意
有点不同意
中立/没什么感觉
有点同意
同意
非常同意

H4. 我愿意鼓励其他人参与类似的健康检测。

H5. 未来我愿意继续参与类似的健康检测。

I. 归属感

下面的题目想了解您在刚刚完成本次检测后，对于您所在社群（男同）的即时感受。请根据自身情况选择合适的选项。

非常不同意
不同意
同意
非常同意

I1. 我感觉自己是群体中重要的一份子。

I2. 让我对这个群体产生了更积极、温暖的情感。

I3. 我为自己能为群体贡献一份力量而感到自豪。

根据社区人员介绍，您的免费丙肝和梅毒检测的费用是谁资助的？

其他男同参与者的捐款代付医院或社群组织我不知道政府和疾控中心研究组织

请问您是否愿意在3-4个月后由我们研究团队通过电话联系您参与一个与本研究相关的电话访谈？我们将提供一份精美礼品以表达对您参与访谈的感谢。

愿意不愿意

感谢您的参与！

感谢您的支持！您可以联系现场工作人员登记您的联系方式，我们会在稍后联系您参与研究。

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