乳腺癌患者生命质量评估量表（FACT-B）[复制][复制]
本问卷旨在评估乳腺癌患者的生命质量状况，请根据过去一周的真实感受作答。所有信息仅用于医学研究，题目选项无对错之分。
1. 您的姓名：
2. 门诊病历卡号
3. 请输入您的手机号码：
4. 您的性别：
男
女
5. 请输入您的出生日期：
6. 年龄
7. 您的年龄阶段
≤30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
≥61岁
8. 确诊至今时长
请选择
9. 生理状况评估
一点也不
有一点
有些
相当
非常
我精力不济
我感到恶心
因身体原因无法满足家庭需要
我感到疼痛
治疗副作用带来很不舒服
我觉得病了
不得不卧床
10. 社会家庭支持评估
一点也不
有一点
有些
相当
非常
我和朋友很亲近
我在感情上得到家人支持
我得到朋友实际支持
家人已经能正视我患病事实
我高兴与家人谈论自己病情
我与配偶(或给我主要支持者）很亲近
11. 是否愿意回答性生活相关问题
愿意
不愿意
12. 性生活满意度评估
一点也不
有一点
有些
相当
非常
对性生活感到满意
13. 情绪状态评估
一点也不
有一点
有些
相当
非常
感到悲伤
为应对疾病的方式自豪
对抗疾病时感到失望
感到紧张
担心可能去世
担心病情恶化
14. 功能状态评估
一点也不
有一点
有些
相当
非常
我能够工作（包括家里的工作）
我的工作（包括家里的工作）令我有成就感
我能够享受生活
我已经能够面对自己的疾病
我睡的很好
我在享受我过去常做的娱乐活动
我对现在的生活质量感到满意
15. 附加症状关注
一点也不
有一点
有些
相当
非常
我一直气促
（由于疾病）我在意自己的穿着打扮
我的一只或两只胳膊肿胀或无力
我感到在性方面有吸引力
脱发使我烦恼
我担心家里其他人有一天会得和我一样的疾病
我担心紧张会对我的疾病造成影响
体重的变化使我烦恼
我仍能感到像一个女人
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