阳春市三甲中医院健康管理中心（慢阻肺调查表）
患者基本信息表
2. 1.姓名 ________
2.性别
男
女
4. 3.年龄 （岁）________
5. 4.联系电话:________
6. 5.紧急联系人:________
7. 6.紧急联系人电话:________
7.确诊分级 :
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
9. 确诊时间: ________年________ 月
主要症状
咳嗽
咳痰
喘息
呼吸困难
发作频率:
偶尔
经常
持续
基础病史
高血压
糖尿病
冠心病
□其他:
过敏史
药物:
食物:
花粉/粉尘:
14. □其他:________________
中医体质类型 （医师填）
痰湿阻肺质
肺脾气虚质
肺肾阴虚质
16. □其他辨证结论:________
管理等级 （医师填）
常规（绿码）
强化（黄码）
重点（红码）
18. 评定日期:________年________月________日
第三部分:中西医诊疗方案记录
记录日期_______年________月________日
19. 肺功能指标（FEV1%预计值）_______
20. 西医诊疗方案_______
21. 中医诊疗方案_______
22. 中医特色疗法_______
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