您的年龄： _______周岁

您家庭共有_______ 个孩子

您孩子目前共同生活的家庭成员有：（可多选）

您家庭的主要经济来源是：（可多选）

孩子父亲目前的情况是：

您认为目前家庭的经济压力：

您目前与孩子的沟通频率是？

您觉得家庭教育对孩子成长重要吗？

您与孩子班主任（或任课老师）的沟通情况是？

您过去一年内，是否为您自己或孩子参加过家庭教育指导活动？（例如：家长学校、讲座、辅导、亲子活动等任何形式）

若您参加过上述指导服务，单次服务的时长通常约为？

若您参加过上述指导服务，这些服务主要是由谁提供的？（可多选）

您参加上述指导服务的主要形式是？（可多选）

总体而言，您对参加过的这些服务是否满意？

您是否期待在家庭教育方面得到一些指导？

您更倾向于接受哪种形式的家庭教育指导？（可多选）

在下面这些形式里，您觉得哪种方式让您了解服务信息最直接有效？

您认为由谁来提供家庭教育指导您最愿意接受？（可多选）

如果未来举办家庭教育指导服务（如讲座、活动），您认为哪个时间段对您最为方便？

您认为接受家庭教育指导的服务多久一次最合适：

为了改善您和孩子的状况，您最希望政府和社会为您和孩子提供哪一两项最实在的帮助？

您对于如何更好地为留守儿童和困境儿童家庭提供支持，还有其他意见或建议吗？