突发性耳聋一般资料[复制]

突发性耳聋(sudden deafness,sudden hearing loss),或称“特发性突发性聋”,简称“突发性聋”或“突聋”,为耳鼻喉科常见急症。通过调查其相关资料进行相关分析,并制定对应护理措施,积极避免诱因的发生,改善患者症状,促进患者早日康复,为临床特发突发性耳聋防治与保健提供参考,提高患者的生活质量。本研究是问卷调查形式,不会对您的身体及病情造成影响。参加本研究可能找到您发病的原因,提供预防的方法。

您的资料有可能被用于临床资料的研究,但是不会对您造成任何伤害。本问卷的联系人:高曼,地址:德州市东地中大街835号;邮编:253000;联系电话:0534-2310906。

我已阅读上述信息,我自愿同意参与此问卷调查。

您的姓名:
您的性别:
您的职业是:
您的学历:
您的年龄:
您的居住环境位于
近一个月您是否在工作或者居住环境下受到噪音的侵扰
受到噪声侵扰的持续时间
您每天平均睡眠多长时间
近一个月您觉得您是否有工作压力
是否存在眩晕
是否存在耳鸣
您是哪边耳朵出现了听力下降
您听力出现下降是第几次
近1个月,晚上一般几点入睡。
近1个月,通常早上几点起床
近1个月,每天通常实际睡眠几个小时(不等于卧床时间)。

夜间易醒或早醒

近1个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量

近1个月,您是否服用安眠药物

近1个月,您常感到困倦吗

是否吸烟
吸烟频次
是否饮酒
每天的饮酒量
近半年您是否有长时间佩戴耳机的习惯
每天佩戴耳机时间
感觉紧张、焦虑或烦躁
家庭理解:
同事理解:
耳鸣的音调
耳鸣持续多长时间
眩晕的表现
眩晕持续时间
听力下降程度(分贝)
治疗后耳鸣预后
治疗后听力预后
更多问卷 复制此问卷