佛山禅城永安医院护理安全（不良）事件报告表

1. 报告日期

2. 发生日期

3. 是否匿名提交

是否

4. 患者姓名

5. 年龄

6. 住院号

7. 床号

8. 性别

男女

9. 科室

请选择

10. 临床诊断

11. 当事人姓名

12. 当事人工作年限

13. 当事人学历

中专大专本科

14. 当事人职称

护士护师主管护师副主任护师

15. 在场相关人员

16.

护理安全（不良）事件主要表现

17.

护理安全（不良）事件发生场所

18.

护理安全（不良）事件分类

药物事件身份核对事件：病人身份识别错误意外事件管路事件输血事件手术事件：手术部位错误、异物遗留、标本遗失等医用设备、材料及器械不良事件知情同意事件运送安全事件:运送中病人病情变化、运送途中突发意外等。职业防护事件：包括针刺伤、锐器伤等。信息传递错误事件：因医疗护理信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括医护患沟通不良、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误等。其他不良事件：火灾、失窃、争吵/打架、他杀、蓄意破坏等。

19. 药物事件

请选择

20. 意外事件

请选择

21. 管路事件

请选择

22. 输血事件

请选择

23.

医用设备、材料及器械不良事件

请选择

24.

护理安全（不良）事件级别及严重程度分级

Ⅰ级事件（警讯事件）Ⅱ级事件（不良后果事件）Ⅲ级事件（未造成后果事件）Ⅳ级事件（隐患事件）SAC1严重事件SAC2较严重事件SAC3中等严重事件SAC4较轻微事件轻微事件

25.

知情同意事件

请选择

26.

护理安全（不良）事件发生后及时处理与分析

医生护士护士长技师药师行政后勤家属和其他

27.

可能相关因素

个人因素设施因素耗材因素制度因素业务流程因素工作环境因素其他因素

28.

立即采取的措施

29.

护理安全（不良）事件处理情况

30.

持续改进措施

31. 效果评价

复制此问卷