高中生家庭情况调查问卷（家长版）

尊敬的家长，您好！为了更好地了解学生的家庭环境，以便学校和班主任能有针对性地对学生进行关怀、教育和管理，促进学生健康发展，我们特组织本次问卷调查。本问卷采用匿名方式进行，所有信息仅用于教育研究与学生管理工作，请您根据家庭实际情况如实填写。感谢您的支持与配合！

1. 您与孩子的关系

父亲母亲继父继母祖父母/外祖父母（监护人）其他监护人

2. 您家庭的结构类型

双亲家庭（父母均在且共同生活）单亲家庭（父亲或母亲单独抚养）离异家庭（父母已离异，孩子随一方生活）重组家庭（父母一方或双方再婚，组成新家庭）其他特殊结构家庭

3. 若您的家庭为单亲/离异/重组家庭，孩子主要由谁抚养

父亲母亲继父继母祖父母/外祖父母其他亲属

4. 您家庭是否有成员长期患有重大疾病（如癌症、慢性病需长期治疗等）

无父亲患有母亲患有孩子本人患有其他家庭成员患有

5. 您家庭是否有成员存在较为明显的心理问题（如抑郁症、焦虑症等，需专业干预）

无父亲存在母亲存在孩子本人存在其他家庭成员存在

6. 您认为孩子目前可能面临的主要压力来源有哪些

学业成绩人际关系（同学、老师）家庭氛围未来发展规划自我认知与情绪管理其他

7. 请您对孩子以下方面的表现进行评价（1星表示很差，5星表示很好）

学习主动性

情绪稳定性

人际交往能力

适应环境能力

自我管理能力

8. 您是否曾因孩子的教育或心理问题寻求过专业帮助（如心理咨询师、教育专家等）

从未寻求过有过，但未持续目前正在寻求帮助

9. 您认为学校在哪些方面可以为特殊家庭的孩子提供更多支持

学业辅导心理疏导服务亲子沟通指导家庭教育讲座/培训建立特殊学生档案并跟踪关怀组织同伴互助活动其他

10. 您是否愿意与班主任定期沟通孩子的情况

非常愿意比较愿意一般不太愿意非常不愿意

11. 您认为孩子目前最需要学校和家庭共同关注的问题是什么

学习成绩提升良好行为习惯养成心理健康维护人际交往能力培养其他

12. 您希望学校或班主任如何针对您家庭的特殊情况对孩子进行关怀和管理

13. 关于您孩子的家庭情况或教育需求，您还有其他需要补充说明的吗

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